卡博替尼(XL184)说明书，请仔细阅读说明书并在医师指导下使用
通用名称：卡博替尼
商品名称：XL184
全部名称：卡博替尼,XL184, Cabozantinib,Cometriq,Cabozanib,Cabozanix
卡博替尼(Cabozantinib)由美国Exelixis生物制药公司研发，是一个多靶点的广谱抗癌药，能抑制的靶点包括：MET、VEGFR1/2/3、ROS1、RET、AXL、NTRK、KIT等至少9个。
目前，卡博替尼已经在肾癌、甲状腺癌、肝癌、软组织肉瘤、非小细胞肺癌、前列腺癌、乳腺癌、卵巢癌、肠癌等多种实体瘤中，证实了较好的治疗效果，对于骨转移的控制效果尤其突出。因其对于多种癌症的广泛有效性，卡博替尼被称为靶向药中的“万金油”。
1.卡博替尼主要靶点：
C-met，VEGFR，也有效作用于Ret，Kit，FLT1，FLT3，FLT4，Tie2和AXL，微弱抑制RON和PDGFR-β。
2. 卡博替尼适应症和用途：
卡博替尼是肾癌患者的一线治疗药物;适用于治疗进展期、转移性的甲状腺髓样癌(MTC)患者;伴有C-met扩增的晚期非小细胞肺癌(NSCLC)患者;
接受过索拉非尼治疗的肝细胞癌(HCC)患者的二线治疗。
3. 卡博替尼剂量：
用于治疗转移性甲状腺髓样癌的推荐剂量为每日140 mg，用于晚期非小细胞肺癌、肝癌、肾癌的推荐剂量为每日60mg。
4. 卡博替尼给药方法：
避免与食物同服，即药前2小时、服药后1小时内不要进食。持续用药直至疾病进展或出现无法耐受的不良反应。服用原研药时请整粒吞服，自行灌装非正版时推荐使用肠溶胶囊。
服药12小时内不再服用漏服药物。
服药期间，不要摄取已知可抑制细胞色素P450酶的食物(如葡萄柚，葡萄柚汁)或营养添加剂。
5. 卡博替尼对不良反应的剂量调整：
5.1 出现4级血液学毒性反应、3级或以上的非血液学不良反应或者无法耐受的2级不良反应时：暂停XL184给药。
5.2 不良反应缓解或改善(即达到用药前状态或恢复至1度)后，按下列方式降低剂量：
a. 既往每天服药140 mg，下一步治疗每天剂量100 mg;
b. 既往每天服药100 mg，下一步治疗每天剂量60 mg;
c. 既往每天服药60 mg，下一步可耐受的情况下服用60 mg，否则终止用药。
5.3 出现以下任一条的情况，永久停药：
a. 发生内脏穿孔或形成瘘管;
b. 严重出血;
c. 出现严重动脉血栓事件 (如心肌梗死，脑梗死);
d. 肾病综合征;
e. 恶性高血压，高血压危象，采用最佳治疗却仍持续无法控制的高血压;
f.下颌骨坏死;
g.可逆的后部白质脑病综合征.
5.4 肝功能异常：中、重度肝功能异常患者不建议服用XL184.
5.5
使用CYP3A4抑制剂：接受XL184治疗的患者避免联合使用强效CYP3A4抑制剂(包括但不限于酮康唑、伊曲康唑、克拉霉素、阿扎那韦、奈法唑酮、沙奎那韦、泰利霉素、利托那韦、印地那韦、奈非那韦、伏立康唑)。
使用强效CYP3A4抑制剂的患者，卡博替尼每天服用剂量减少40 mg(例如：每天剂量140 mg降至100 mg或100 mg降至60
mg)。停止使用强效CYP3A4抑制剂2~3天后，XL184可以恢复至之前的剂量。
5.6 使用强效CYP3A4诱导剂：如有可行的替代治疗，避免长期联合使用强效CYP3A4诱导剂(包括但不限于苯妥英、卡马西平、
利福平、利福布丁、利福喷丁、苯巴比妥)。
不要摄取已知可诱导细胞色素P450酶活性的食物或营养添加剂(如圣约翰草(贯叶连翘))。
需要使用强效CYP3A4诱导剂治疗的患者，在耐受的情况下，XL184每天服用剂量增加40 mg(例如：每天剂量140 mg增加至180 mg或100
mg增加至140 mg)。停止使用强效CYP3A4诱导剂2~3天后，XL184可以恢复至之前的剂量。每天XL184剂量不得超过180mg。
6. 卡博替尼不良反应及处理
6.1 穿孔和瘘管：临床试验中，经XL184治疗后分别有3%和1%的患者出现胃肠穿孔和瘘管。全为重度且1例胃肠瘘管患者死亡(
应监测患者的穿孔和瘘管症状。一旦出现穿孔或瘘管，终止XL184治疗。
6.2 出血：服用XL184会出现严重的甚至致命的出血。与安慰剂组相比，经XL184治疗的患者出现3度或以上出血事件的发生率更高(3%对1%)。
近期有出血或咯血病史的患者不得使用XL184治疗。
如出现消化道出血，大便潜血(++)以上、呕血或鲜血便，应加强观察。判断上消化道出血者(典型指征为柏油样黑便)应禁食，并给予止酸、保护胃粘膜、止血(止血环酸、立止血等)，必要时可以使用奥曲肽;对于下消化道出血者(便中带偏红色血)，应积极给予止血、支持对症治疗，出血无法控制者，必要时需外科处理。
6.3 血栓事件：经XL184治疗的患者血栓事件发生率增加(XL184组和安慰剂组的发生率：静脉血栓栓塞6%对3%，动脉血栓栓塞2%对0%)。
结合患者个体情况，评估血栓发生风险，遵医嘱服用阿司匹林预防血栓相关风险。适度活动，避免长时间卧床，以免发生深静脉血栓。一旦出现急性心肌梗死或任何有临床意义的动脉血栓栓塞并发症指征，应终止XL184的治疗，并对症给予溶栓治疗。
6.4 伤口并发症：有报告服用XL184发生伤口并发症。
手术前至少停用XL184给药28天。后续XL184的治疗需根据术后伤口愈合情况而定。出现需医疗干预的伤口并发症或伤口开裂则停用XL184。
6.5 高血压：在随机试验中，依据美国全国联盟对预防、诊断、评价和治疗高血压的标准(修订的JNC标准)
确认，由治疗诱发的1或2期高血压事件，XL184治疗组发生率增加(61%对安慰剂组30%)。
开始服用XL184前及治疗期间应有规律地监测血压。对于经临床干预仍控制不理想的血压升高，应暂停XL184治疗;血压得到控制时，降低XL184剂量继续治疗。抗高血压治疗无法控制的严重高血压则终止服用XL184。
6.6
下颌骨坏死：经XL184治疗的患者有1%发生下颌骨坏死(ONJ)。ONJ可表现为下颌疼痛、骨髓炎、骨炎、骨侵蚀、牙齿或牙周感染、牙痛、牙龈溃疡或腐蚀、口腔外科手术后，下颌持续疼痛、口腔或下颌愈合缓慢。
开始服用XL184前及治疗期间需定期进行口腔检查。建议患者养成良好口腔卫生习惯。如可能，进行有创的牙科手术前，至少停止28天的XL184给药。
6.7 手足皮肤反应：经XL184治疗的患者中，有50%发生手足皮肤反应(PPES)，13%的患者发生的严重程度为重度(≥3度)。
应加强皮肤护理，保持皮肤清洁，避免继发感染;避免压力或摩擦;使用润肤霜或润滑剂，局部使用含尿素和皮质类固醇成分的乳液或润滑剂;必要时局部使用抗真菌或抗生素治疗。出现3-4度PPES或无法耐受的2度PPES患者暂停服用XL184，直至其恢复至1级;后续恢复XL184治疗时降低剂量。
6.8 蛋白尿：经XL184治疗，4例患者(2%)出现蛋白尿，包括1例肾病综合征，而安慰剂组患者没有出现。XL184治疗期间定期监测尿蛋白。
发生肾病综合征的患者终止XL184治疗。
6.9 可逆性后部白质脑病综合征：可逆性后部白质脑病综合征 (RPLS)――通过MRI检测特异性诊断的皮下血管性水肿综合征，有1例患者(
出现RPLS的患者应终止XL184治疗。
6.10
生殖毒性：妊娠妇女服用XL184会导致胎儿损害。暴露在低于XL184临床推荐剂量下，大鼠即可出现孕胎死亡，同时，大鼠骨骼异常、兔内脏异常、畸形发生率增加。
6.11 其他不良反应数据
经XL184治疗，超过25%患者发生，且高于对照组5%的不良反应，按发生率下降排列如下：腹泻、口腔炎、手足皮肤综合征(PPES)、体重下降、食欲不振、恶心、乏力、口腔疼痛、头发变色、味觉障碍、高血压、腹痛、便秘。
最常见的实验室指标异常(>25%)包括：AST升高，ALT升高，淋巴细胞减少，ALP升高，低钙血症，中性粒细胞减少，血小板减少，低磷血症，高胆红素血症。
超过5%患者发生的3~4度不良反应和实验室指标异常，且与对照组相比高于2%，按发生率下降排列如下：腹泻，手足皮肤综合征(PPES)，淋巴细胞减少，低血钙症，疲劳，高血压，乏力，ALT升高，体重下降，口腔炎，食欲不振。
经XL184治疗的患者有6%发生致死性不良反应，包括出血、肺炎、败血症、瘘管、心脏骤停以及具体不详的死亡。安慰剂组有5%患者发生致命性不良反应，包括败血症，肺炎和疾病进展。
与安慰剂组9%患者剂量下调相比，接受XL184治疗的患者有79%剂量下调。与安慰剂患者没有用药延迟相比，接受XL184治疗的患者用药延迟中位次数为1次。因不良反应而终止研究的患者，XL184组16%，而安慰剂组为8%。导致永久停用XL184治疗最常见不良反应是：低钙血症，脂肪酶升高，手足皮肤反应(PPES)，腹泻，疲劳，高血压，恶心，胰腺炎，形成气管瘘和呕吐。
在不考虑基线数值高低的情况下，经XL184治疗的患者首次用药后，57%患者检测到促甲状腺激素(TSH)水平升高，而服用安慰剂患者只有19%。XL184组有92%的患者先前接受过甲状腺切除术，XL184治疗前有89%的患者正在进行甲状腺激素替代治疗。
依据修订的美国JNC有关预防、诊断、评价和治疗高血压的分级标准，几乎所有经XL184治疗的患者血压都有所升高(96%对安慰组84%)，而且经XL184治疗血压明显升高的情况是安慰剂组的两倍(61%对30%)。没有患者出现高血压危象。
7.卡博替尼药物相互作用
7.1 CYP3A4抑制剂：健康受试者给予强效CYP3A4抑制剂――酮康唑(每天400
mg，共27天)使单次服用XL184的血浆暴露量(AUC0-inf)增加38%。当服用XL184时避使用强效CYP3A4抑制剂(包括但不限于：酮康唑，伊曲康唑，克拉霉素，阿扎那韦，印地那韦，奈法唑酮，奈非那韦，利托那韦，沙奎那韦，泰利霉素，伏立康唑)用量和用法见5.5。
7.2 CYP3A4诱导剂：健康受试者给予强效CYP3A4诱导剂――利福平(每天600
mg，共31天)使单次服用XL184的血浆暴露量(AUC0-inf)下降77%。当服用XL184时避免联合使用强效CYP3A4诱导剂(比如：地塞米松，苯妥英，卡马西平,
利福平，利福布丁，利福喷丁，苯巴比妥，圣约翰草)。 用量和用法见5.6。
8. 药物储存：
将XL184放置于25°C以下干燥避光环境中。临时携带药物外出时允许温度范围为15-30°C。
一、 广谱抗癌能力：肾癌、肝癌、肺癌、甲状腺癌……
治疗肾细胞癌：157位晚期未接受过治疗的、初治的肾癌患者，1：1分组，一组79人接受卡博替尼治疗，1组78人接受目前公认的最佳药物索坦(舒尼替尼)治疗。卡博替尼的剂量每天60mg;舒尼替尼的剂量每天50mg，用4周，停2周。结果显示：卡博替尼的有效率是索坦的数倍(46%
vs 18%)，生存期明显延长(30.3个月 vs 21.8个月)。两药的副作用很接近，不良反应发生率，67% vs
68%。主要的副作用是：腹泻、乏力、高血压、手足综合征等。目前，在欧美国家，卡博替尼已经成为晚期肾癌的首选治疗药物之一。
治疗肝细胞癌：707名一线治疗失败的晚期肝癌患者，2：1分组，一组接受卡博替尼治疗，1组接受安慰剂对照。卡博替尼组的生存期明显延长，死亡风险下降了37%。客观有效率大约为5%。目前，卡博替尼已经和瑞戈非尼、PD-1抗体等药物一道，在欧美国家，称为晚期肝癌二线治疗的选择之一。
治疗肺癌：在非小细胞肺癌患者中，2%左右的患者携带RET基因重排。这类患者可以接受卡博替尼治疗。2016年，权威医学杂志《柳叶刀-肿瘤学》发表了卡博替尼用于RET重排的肺癌患者的临床试验数据：26位患者，有效率是28%，肿瘤控制率接近100%。
此外，一线治疗失败的EGFR野生型的肺癌患者，使用卡博替尼联合特罗凯比单用卡博替尼或者单用特罗凯，生存期明显延长，联合用药组的生存期是13.3个月，单用卡博替尼组是9.2个月，单用特罗凯是5.1个月。当然，目前由于PD-1抗体等免疫治疗上市，这类人群最佳选择是PD-1抗体，而不是卡博替尼联合特罗凯。只是少数对PD-1抗体、化疗均不耐受的患者，可以酌情考虑。
治疗甲状腺癌：甲状腺髓样癌患者，不少携带RET基因突变。因此，卡博替尼很早就被批准用于晚期甲状腺髓样癌患者的治疗。330名甲状腺髓样癌患者，2:1分组，分别接受卡博替尼和传统标准治疗。对于RET
M918T突变的患者，卡博替尼明显延长了总生存期，从18.9个月延长到了44.3个月，翻了一倍都多。总人群中，总生存期也从21.1个月，延长到了26.6个月。
二、对骨转移有“特异功能”：顶尖学术杂志力挺
由于卡博替尼作用的分子靶点很多，部分靶点参与了骨转移的形成，卡博替尼具有很好的控制实体瘤骨转移的能力。
肾细胞癌骨转移：METEOR研究是一项随机、开放的国际多中心III期研究，入组的是至少一种靶向药治疗失败的晚期肾癌患者，1：1分组，一组接受卡博替尼治疗，一组接受依维莫司治疗。
这个临床试验一共入组了658名志愿者，其中142名志愿者在入组的时候合并有骨转移。这142名患者，77人接受了卡博替尼治疗，65人接受了依维莫司治疗，两组基线数据是平衡的。两组分别有30%和20%的患者，同时还打着保骨针(唑来磷酸、伊班磷酸、地诺单抗等)。
截止到2015年5月，两组的中位无疾病进展生存时间有明显的差异：7.4个月 vs 2.7个月，差了3倍!有效率方面：17% vs
0%(依维莫司组无一例患者出现客观缓解，也就是说没有一例患者肿瘤缩小超过30%)。中位总生存时间，也是卡博替尼组更高：20.1个月 vs
12.1个月，差了几乎2倍!在同时有合并骨转移和内脏转移的患者中，卡博替尼组和依维莫司组的中位生存时间，差异更大：20.1个月VS 10.7个月。
此外，针对骨转移的疗效，由第三方独立机构进行了细致的分析，卡博替尼20%的患者骨转移明显好转，而依维莫司组这个比例只有10%，又是翻倍的优势!副作用方面，两组3-4级不良反应发生率，卡博替尼略高：73%
vs 51%。但是卡博替尼组，发生骨折、截瘫、骨痛等骨转移相关的不良事件的概率更低，从29%降低到了23%。
前列腺癌骨转移：1028名晚期前列腺癌患者，2:1分组，一组接受卡博替尼治疗，一组接受传统标准方案患者。结果显示：虽然卡博替尼相比于标准治疗，未能大幅度延长患者的总生存期。但是，对于控制骨转移而言，卡博替尼的疗效非常棒。用药3个月后评估骨转移明显缓解的概率，传统治疗只有3%，而卡博替尼有42%，提高了14倍!
三、增敏免疫治疗：联合PD-1抗体，控制率破70%
近几年，越来越多的研究提示：卡博替尼可以通过清除肿瘤周围助纣为虐的“骨髓来源的免疫抑制细胞”(MDSC细胞)等方式，增加患者对PD-1抗体等免疫治疗的疗效。因此，不少研究将卡博替尼选为PD-1抗体的“黄金搭档”，进行联合治疗。
一项招募了24名晚期泌尿生殖系统肿瘤(尿路上皮癌、膀胱癌、生殖细胞癌、前列腺癌等)的临床试验，治疗的方案是卡博替尼联合PD-1抗体O药。18位可以评估疗效的患者，6位肿瘤缩小至少30%，有效率是33%;7位患者肿瘤稳定不进展，疾病控制率是71%。
