【走访健康守门人—乳腺癌篇】创新方案书写乳腺癌诊疗新篇章

“走访健康守门人”专栏由《医师报》主办、三生制药公益支持，将从疫情防控、慢病管理等角度切入，生动展现各领域的医生帮助患者实现“健康触手可及”的历程，分享治疗理念，助力“健康中国2030”。

江泽飞教授：守护乳腺癌患者，不让一个HER2患者落下

江泽飞教授  

解放军总医院肿瘤医学部

主任医师 教授 博士生导师

北京医学会乳腺疾病分会主任委员

中国临床肿瘤学会（CSCO）副理事长兼秘书长

HER2阳性乳腺癌作为乳腺癌的一种类型，约占乳腺癌发病的25%。在20年前，患者几乎无药可用。

十年间，随着靶向治疗的发展，人们有了对抗它的方法。但在中国的很多地区，HER2阳性的患者从早期到晚期复发，直到最后离世，依然没有机会使用抗HER2的药物。

20年来，随着药物的发展，抗HER2药物从单一靶向到几个靶向，从单一通路到多重通路的阻断，取得有巨大的进步。随着国产药物的崛起，现阶段，无论HER2患者的术前的新辅助治疗、术后的辅助治疗，以及晚期的转移治疗，抗HER2药物已成为临床中最基本的治疗药物。

诊疗指南与时俱进，指导临床惠及患者

解放军总医院肿瘤医学部江泽飞教授认为，主要得益于抗HER2的国产药物的不断迭代和发展，使得临床中有更多的选择。

从无药可用到有了多种选择，在抗HER2药物二十年的发展历程，我们从参与者到主导者的转变，给中国HER2阳性患者更多的治疗机会。“十多年前，受孙燕院士的委托，我也参与国产药物赛普汀的研发，该研究的编号项目为‘hope’，即希望的意思，当时我们就是怀抱一份希望，能够有更多的产品服务患者，也希望能够有更多我们自己的产品能够进入市场，有更多的患者可以在治疗中能够获益。如今，我们依然抱着这份希望，希望更多的新产品，能够满足更多患者的治疗需求。”

近年来，中国新药进展的速度较快，尤其是民族企业的抗肿瘤新药开始不断地进入临床，临床中药物的选择多了，也意味着需要更科学合理的用好。

2017年《中国临床肿瘤学会（CSCO）乳腺癌诊疗指南》首发以来，这本关于乳腺癌规范化诊疗的“口袋书”受到了广大临床工作者的认可和遵循。自《中国临床肿瘤学会（CSCO）乳腺癌诊疗指南（2022版）》更新版发布后，内容更贴合当前的诊疗需求。

江教授认为，源源不断的好药物给患者提供了更多、更新、更全的治疗方案；一本兼具好用和权威指导的指南是临床医生最得力的助手，为他们提供最及时、全面的指导意见。

江教授指出，一部让临床医生时常“挂在嘴边”讨论的指南，必备三种属性—科学性、公平性、可及性。

在科学性方面，本指南中的不同等级的推荐依据均基于最科学的证据，其中既有重磅发布的最新研究结果，也有来自国际、国内的会议中形成的专家共识。但CSCO BC作为中国人的指南，更充分、更全面地吸纳中国人的乳腺癌临床研究的精髓；在公平性方面，考量了学术公平性和行业公平性。

学术的公平性，即按60%～80%的区间的共识度进行划分推荐级别，推荐等级依次降低。参与编写指南的团队不仅包含顶级专家，同时包含不同层级的医生，来自不同的地区和层级的医院才会更有行业代表性；在可及性方面，指南中的诊疗方案推荐需要充分考虑新药、新适应症获批情况、我国医保的覆盖情况以及经济情况，对当前诊疗方案予以合理推荐。

王坤教授：做好三级预防，乳腺癌早诊早治势在必行

王坤教授  

广东省人民医院肿瘤医院

主任医师，肿瘤学博士，博士研究生导师

CSCO乳腺癌专委会常委

广东省医学会乳腺病学分会  副主任委员

“乳腺癌在全球增长的速率是每年0.5%，在中国的增长速率是2.5%，是高于全球增速的。由此可见，乳腺癌防治势在必行。”广东省人民医院肿瘤医院王坤教授表示，近年来乳腺癌高居女性恶性肿瘤发病首位，严重威胁女性健康。采用正确的预防措施，提高早期乳腺癌的检出率并进行及时有效的治疗是降低乳腺癌发病率和死亡率的有效方法。

早发现、早诊断、早治疗，三级预防缺一不可

王坤教授介绍，乳腺癌防治应做好三级预防。一级预防是指在恶性肿瘤发生前，通过一系列干预措施减少或消除人群中已知恶性肿瘤危险因素的暴露，从而阻止恶性肿瘤的发生。例如，低脂饮食，增加粗纤维以及新鲜水果和蔬菜，加强锻炼，合理作息，减少X线等射线照射，尽量避免绝经后的激素替代疗法等。

二级预防是指早发现、早诊断、早治疗。随着医学技术的不断发展，很多的原位癌和癌前病变可以及早干预，通过治疗达到痊愈。在乳腺癌筛查等常规手段上，40岁前的女性，建1年一次彩超；40岁后，在彩超的基础上，增加乳房X线钼靶摄片，建议1-2年一次。对于乳腺癌家族史的病人，建议做核磁检查减少风险。

三级预防是指通过合理治疗和康复，缓解癌症患者症状，提高生存率和生存质量。医生会根据肿瘤分期和患者的身体状况，酌情采用手术、放疗、化疗、内分泌治疗、生物靶向治疗及中医药辅助治疗等多种手段。

“作为一个临床医生深有体会，治病不如防病。当你没有肿块，没有身体不适时，定期体检，定期筛查，往往能够在乳腺癌早期就发现它，治疗它。一但出现症状再去医院，往往已是乳腺癌中晚期。因此，早诊早治非常重要。”王坤教授表示，癌症防治的科普对于大众来说不仅仅是盲区，甚至很多人谈“癌”色变，缺乏对乳腺癌的正确认知。因此，肿瘤医生在治病救人的同时，也要呼吁早诊早治，重视健康科普教育。

陈占红教授：乳腺癌规范化诊疗仍在路上，国产创新药提供更多选择

陈占红教授  

中国科学大学附属肿瘤医院（浙江省肿瘤医院）

中国抗癌协会整合肿瘤心脏病学分会常务委员

中国临床肿瘤学会(CSCO)乳腺癌专家委员会委员

中国医师协会肿瘤医师分会第二届委员会乳腺癌学组委员

“乳腺癌的规范化诊疗仍在路上，还有较多的进步空间。”中国科学院大学附属肿瘤医院（浙江省肿瘤医院）陈占红教授表示，由于我国幅员辽阔，我国乳腺癌诊疗存在地区差异和治疗不规范等问题。

随着“健康中国2030”战略提出要在2030年实现癌症生存率提升15%的目标，从药物研发、审批，到临床应用、规范诊疗，肿瘤治疗方案不断更迭改善，给患者带来了更多获益。

诊疗规范存在不足，患者获益受限

在过去，乳腺癌诊疗不规范的情况时有发生。例如，在不需要进行内分泌治疗的激素受体（HR）阴性乳腺癌患者中，有9%接受了内分泌治疗，同时在需要进行内分泌治疗的HR阳性的乳腺癌患者中，也有20%即便进展到晚期，也从未接受过内分泌治疗。

此外，由于经济或其他原因，有很多HER2阳性患者无法接受抗HER2治疗，规范诊疗的可及性大打折扣。这就导致了患者长期的治疗获益受到很大影响。

本土研发改善治疗可及，加速诊疗水平提升

“健康中国2030”战略提出了要在2030年实现癌症生存率提升15%的目标。在众多利好政策下，越来越多的肿瘤药物的研发、审批、引进等进程加快。我国自主研发创新的抗HER2大分子单抗伊尼妥单抗的上市，极大地改善了抗HER2药品的可及性，为这类患者带来了新的希望和选择。

伊尼妥单抗是一种以肿瘤细胞表面HER2受体蛋白为靶点的注射用大分子药物，与同类相比，它拥有较好的免疫抗肿瘤效应（ADCC效应）。当lgG抗体通过Fab段与靶细胞表面抗原决定簇特异性结合后，其Fc段可与有FcγR的杀伤细胞等效应细胞结合，触发效应细胞的杀伤活性，活化的效应细胞（如NK细胞）释放穿孔素、颗粒酶等细胞毒物质杀伤靶细胞直接杀伤靶细胞。

“早期乳腺癌患者更加关注优化的方案，晚期乳腺癌治疗更加关注生活质量提升。”陈占红教授表示，除了提高药物可及性外，医生应该从不同的群体需求出发，切实改善患者的生活质量，分层分类全程管理提高患者依从性。同时，乳腺癌治疗已经从以疾病为中心转向以患者为中心的全方位多学科、跨学科管理模式，最终实现诊断更精准，治疗更有效，更安全。

罗婷教授：守护乳腺健康 生存与生活质量并重

罗婷教授  

四川大学华西医院乳腺疾病临床研究中心

中国临床肿瘤学会（CSCO）青年专家委员会委员

中国临床肿瘤学会（CSCO）乳腺癌专委会委员

中国抗癌协会乳腺癌专委会青年专家

当我们听到“中国女性第一高发癌种、治愈率高、生存期最长、慢病管理的典范”等关键词时，不自觉地就会想到是乳腺癌。现阶段，我国乳腺癌患者的整体诊疗手段不像十年前那样匮乏，无论是外科手术治疗还是内科药物治疗都发生了质的飞跃。

但由于我国地域辽阔，各个区域诊疗水平差异，目前乳腺癌诊疗的主要关卡更倾向于一如何努力提升各地区尤其是经济欠发达地区规范化诊疗水平。

完善乳腺癌设疗图谱实现精准诊疗

四川大学华西医院乳腺疾病临床研究中心罗婷教授介绍，从现阶段乳腺癌规范化诊疗方面现况来看，随着乳腺癌筛查的推进已获得初步成果，最直观的就是医院早期乳腺癌患者确诊的占比率逐步增加。但乳腺癌保乳手术比例方面还不甚理想。

究其原因，一方面由于来自患者对保乳手术的认知还存在误区，另一方面则是各地区存在对于保乳技术的匮乏和患者经济负担过重的问题，这些因素构成了保乳手术综合规范化治疗实施的主要关卡。

乳腺是女性重要器官，它关乎女性生理和心理的双重健康影响。作为一名女性乳腺科医生，罗婷教授深知它的重要性。“我们经常会反复告知患者，保乳治疗并不会牺牲治疗的效果，而是会通过后续的综合治疗的手段（放疗、化疗、靶向治疗等等）相互结合的方式，达到远期生存与乳腺全切术一致的疗效。最重要的是保乳手术能给患者带来更好的生活质量，真正帮助患者更好的保留社会参与度和家庭和睦，尽可能使患者回归到病前的生活状态。

罗婷教授认为，充分认识乳腺癌整体治疗的发展全貌，是帮助她们理解整体治疗观念的第一步。现如今乳腺癌早已进入分子分型的时代，根据不同的分型进行精准治疗手术成为常态化诊疗模式。

以抗HER2治疗为例，随着靶向治疗的飞速发展，从进口药物曲妥珠单抗、帕妥珠单抗，到我国自主研发的伊尼妥单抗，以及ADC类的药物的出现发展，不仅提高了抗HER2治疗的可及性，同时提高了抗HER2治疗的精准度。

未来，随着人类对乳腺癌分子特征和生物学行为认识的不断深入，将有更多新的靶向药物、免疫治疗药物被药研发，从而推动对于不同分子分型乳腺癌治疗的效果将会不断地提高精准度和肿瘤控制效果的进一步提高。

而对于原发或性、继发性耐药所导致的疾病复发和的进展，仍是治疗后不可避免的问题。根据目前医学研究水平对于药物抵抗的认知程度，解决这一问题除了更换治疗靶点或者联合使用不同作用机制的抗肿瘤药物以外，更重要的，也是更贴合“精准医学”理念的策略，是所以还需要基于肿瘤分子特征以及患者个体化特征来更精细化的对患者进行“区别对待”。

不停地寻找更加敏感的人群，最好理想的情况是构建一张“多维度的乳腺癌导航网络图谱”，协助医生根据每例患者肿瘤临床信息、分子特征和遗传序列等传信息，将帮助医生把就诊的每患者都精准定位在这个图谱上，同时匹配可以链接到最好、个体化的最佳的治疗方案。

目前开展的不论是临床还是基础研究，目的都是从不同角度去完善这幅乳腺癌导航网络图谱，一点点补充完善和修整图谱中的点面与面点，即为不同的风险人群、不同亚型乳腺癌人群来匹配最适合的治疗方案治疗方案的选择提供依据和参考。这是我们开展一系列基础和转化研究的目的和意义所在。这样我们临床中所开展一系列基础和转化研究才是真正的有意义，实现精准治疗的终极目标。