治肺癌脑转移，中国自研靶向药有优势

交通大学附属上海胸科医院肿瘤内科陆舜教授牵头开展的针对中国人群的三期临床研究结果显示，阿美替尼一线治疗可显着延长患者中位的无疾病进展生存期（PFS）达到19.3个月，对照组只有9.9个月，可以降低54%的疾病进展或死亡风险。

而由中国医学科学院肿瘤医院石远凯教授牵头开展的针对中国肺癌患者的研究结果显示，伏美替尼一线治疗把 PFS又延长到20.8个月（对照组11.1个月），疾病进展或死亡风险降幅为56%。

为了证明各自的疗效和安全性，这三个三代EGFR-TKI开展的临床研究都拿一代EGFR靶向药物来做对比，包括吉非替尼和厄洛替尼。在国内获批的一代EGFR-TKI类药物中，还有一个“中国造”的药物，叫埃克替尼。

埃克替尼是我国拥有完全自主知识产权的首个小分子靶向抗癌药物，其疗效及安全性优于进口药，而当时的价格又低于进口药。在2011年埃克替尼成果发布会上，时任卫生部部长、中国科学院院士陈竺表示，埃克替尼的成功研发堪比“民生领域的两弹一星”。

10年之后，两个“中国造”的三代EGFR靶向药物在晚期肺癌“角逐”一线治疗，其对于中国肺癌治疗的意义是什么？

医生会如何用好这三个靶向药？三个药能否互换，是否互补？

本平台近日有幸采访了中国医学科学院北京协和医院呼吸与危重症学科肺癌中心的主任医师张力教授。

采访张教授的话题围绕的上述的两个问题，也是两个较为专业的话题，但在张教授阐述的字里行间中，无处不显露刚过百岁的协和医院的办院理念和方向：“以人民为中心，一切为了患者”。

张力教授：无论是过去，现在以及将来，药物实际上是民生领域里的一个非常重要的领域。在应对一些突发情况，像新冠疫情这样的公共卫生问题时，我们必须要有自己的药物或疫苗，没有的话，我们就会被“掐脖子”。

人没有饭吃不可以，没有药吃就更不行。所以说，我们有自己原研的药物，其意义说多大就有多大。

最早进入中国的第一代EGFR靶向药物都是进口的，定价都很高，一般的老百姓要用上这类药是非常吃力的。但是到了今天，我们发现第一个“王牌”吉非替尼（易瑞沙）已经进入了我们国家的集采目录，真是“旧时王谢堂前燕，飞入寻常百姓家”，在我手上诊治过的病人，已经没有吃不起易瑞沙的，而且它确实展现出非常好的疗效。

为什么会有今天这个局面呢？我想非常重要的一个原因就是我们有了中国原研的埃克替尼（凯美纳），从而逼着进口药降低价格。

张力教授：埃克替尼的研发是中国新药研发的里程碑。它的临床疗效可以说一点都不输给进口药。当时我们做的注册临床研究直接对比埃克替尼和吉非替尼，虽然统计学上没有显著差异，但是埃克替尼的主要研究终点PFS在数值上优于吉非替尼，安全性也是优于进口药的。

今天，第三代EGFR靶向药物伏美替尼和阿美替尼的研究结果显示他们的PFS绝对数值也一点都不输给进口药，我对这个结果毫无意外，而且，我认为是在意料之中。

为什么呢？这是因为我们最初筛选出药物分子的时候是有目的的去设计、去研究的。因为我们知道前一代的短板在哪里，自然的下一代就要克服短板，而且在短板的基础上长出自己的翅膀，那肯定是优于前一代。

张力教授：应该说是带给医生的是“快乐的烦恼”。原因就是选择多了，医生就会好中选优，并根据不同情况，做出更精细和全面的判断。

比如伏美替尼治疗EGFR 20插入突变和脑转移人群的疗效数据确实很好， 那如果只考虑疗效和副反应的话，可能我就会选中国自己的药，而不是进口的。但是在EGFR敏感突变一线治疗领域，目前还仅有奥希替尼进入国家医保报销目录， 那如果考虑经济因素，可能还是会选择进口药。

但是医保报销目录对于适应症的要求很严格，稍微超出适应症范围的用药就不能报销。比如，病人用了一代EGFR靶向药后出现耐药，若这个患者无法进行基因检测，就不知道是否是EGFR T790M突变造成的耐药，这时，使用奥希替尼是不能被医保报销。

再比如，治疗脑转移，尤其是脑膜转移的晚期肺癌往往需要增加药物剂量以确保颅内的药物浓度，但医保只能报销常规剂量，额外用药部分得自费。这个时候，使用中国的三代EGFR-TKI可能就有优势，因为它们的一线治疗适应症虽然还没有进入医保，但是这两个药物都有慈善援助项目，所以，患者即使使用双倍剂量的药物也可以获得优惠。

张力教授：虽然三代EGFR靶向类药物提升了抗肿瘤疗效，相比一代药物也延长了总生存，但是EGFR敏感突变晚期NSCLC的治疗仍有不足，比如伴有脑转移或脑膜转移的患者， 或者EGFR 21外显子L858R经典突变的患者。这些患者的治疗疗效仍有待提高。

两个“中国造”的第三代EGFR靶向药治疗肺癌脑转移人群的疗效还是很不错的， 而且增加伏美替尼剂量可以带来更高的疗效，这就给我们治疗这些患者带来了很大的灵活度。

比如，我们病房有一个患者用了奥希替尼后出现间质性肺炎，用“阿美”也出现了间质性肺炎，这个星期我准备给她试一下伏美替尼。为什么呢？因为她在用奥希替尼的时候，虽然出现了间质性肺炎，但她纵隔淋巴结有明显的缩小，说明治疗疗效可以的，而根据以往经验，这些靶向药物互换的成功率非常大。

另外，三个药的不良反应不尽相同，因此，我们现在就可以针对不同病人情况针对性选择更适合患者的药物。

比如，阿美替尼对心脏的影响相对比较大，所以如果患者的心脏本来就有心脏传导阻滞问题，我们就要考虑避开“阿美”。而奥希替尼有血液学毒性和肾毒性问题，所以肾功能不好的患者，我绝对不会选择奥希替尼。目前伏美替尼在副反应方面还没有太明显的软肋，但仍需接受时间的考验和临床应用的检验。

最后， 我们这二个国产的三代药物单片的剂量做得更小一些，也给我们临床增量应用带来了方便。

比如，如果80mg/片的奥希替尼要加量的话，就只能每天吃两片，剂量一下子上蹿到160mg；但是伏美替尼是40毫克一片，我可以用两片到80mg, 也可以用三片到120mg， 所以可以逐渐过渡到160mg （4片)。根据现在的公布的一些数据来看， 即使是吃六片（240mg），伏美替尼的安全性也是可以接受的。

所以我觉得， 我们自己的三代靶向药还是为我们国内肺癌治疗填补了诸多空白，对中国的肺癌患者肯定是一件大好事儿。