TACE联合靶免二线治疗原发性肝癌，带来完全缓解+超1年PFS良好获益

               

刘玉岩

河南省人民医院综合介入科主治医师

毕业于中国医科大学介入放射学专业

河南省医学会介入治疗分会肿瘤学组委员

                     

患者男，54岁，以“发现肝占位性病变1个月”为主诉于2020年2月27日入院我科。1个月前因腹部不适于当地医院查腹部CT提示：“肝右叶多发异常强化结节，考虑肝癌并肝内多发转移；肝硬化、脾大、门脉高压”，未经特殊治疗来我院。既往史：饮酒史30年，200ml/次，余无特殊。查体：无特殊异常。肝功能child-pugh：A级；PS：0分。

2020年2月27日上腹部CE-CT：考虑肝内多发肿瘤；肝硬化、门脉高压、脾大；增强CT提示：肝内多发肿瘤（符合原发性肝癌快进快出的影像学特征）（图1）。

图1.2020年2月27日上腹部CT

其他检查：HBsAg（ ）、HBsAb（-）、HBeAg（ ）、HBeAb（-）、HBcAb（ ）；甲胎蛋白（AFP）52.03ng/ml；HBV-DNA 2.17E 06IU/ml。

诊断：原发性肝癌（临床诊断）；分期：巴塞罗那分期（BCLC）分期：B期；中国肝癌分期（CNLC）：Ⅱb期。

经多学科会诊，制定诊疗方案：建议TACE 靶向治疗，但患者因担心药物不良反应，未接受靶向药物治疗。

2020年3月5日行第1次cTACE，术中造影示肝动脉造影，多发肿瘤染色；化疗栓塞后复查，肿瘤染色消失（图2）。

图2.2020年3月15日TACE术中与术后造影

2020年4月14日，术后1个月复查上腹部CE-MRI，肝内多发异常信号影，较术前略缩小，增强可见动脉强化，门静脉未见充盈缺损；CT示：肝内多发低密度影，碘油部分沉积（图3）。2020年4月15日AFP：39.91ng/mL。

图3.2020年4月14日上腹部CE-MRI/CT

2020年6月17日，术后3个月上腹部CE-MRI/CT示，肝内原有病灶控制尚可，有新发病灶，增强可见动脉强化，门静脉未见充盈缺损。CT：肝内多发低密度影，碘油部分沉积（图4）。2020年6月15日AFP：115.60ng/mL。

图4.2020年6月17日上腹部CE-MRI/CT

2020年4月16、2020年6月18日分别行第2、3次cTACE，术中造影示肝动脉造影，多发肿瘤染色；化疗栓塞后复查，肿瘤染色消失。

历经3次TACE治疗后，患者肝内原有肿瘤病灶得到较好控制，但反复出现新发病灶。后患者参与河南省TACE联合阿帕替尼治疗中晚期肝癌真实世界大数据研究，自2020年6月23日患者开始口服阿帕替尼靶向治疗（250mg，qd ）。期间定期复查治疗（TACE 靶向），肝内肿瘤整体控制稳定。

但至第1次TACE术后约15个月时间（2021年6月15日），复查发现肝内肿瘤明显进展（图5）；AFP明显升高：6231.00 ng/mL。此时更换方案为二线靶向药物瑞戈非尼，160mg，qd，3周方案。同时联合免疫治疗：卡瑞利珠单抗200mg，静脉点滴，每3周1次。

图5.2021年6月15日上腹部CE-MRI

更换方案后1个月（2021年7月20日），肝内肿瘤病灶仍持续进展（图6），AFP升高至10795.00ng/mL。

图6.2021年7月20日上腹部CE-MRI

术后17个月左右（2021年8月27日），上腹部CE-MRI：肝内肿瘤病灶明显消退（图7）。AFP降至92.89ng/mL。

图7.2021年8月27日上腹部CE-MRI

2021年8月30日行第7次cTACE，也是末次TACE：肝内肿瘤供血动脉以及肿瘤染色明显减少、好转，对肿瘤血管进行超选择化疗栓塞。患者进入靶免维持治疗阶段，定期复查，病情稳定。

2022年4月27日，术后2年余复查上腹部CE-MRI：肝内肿瘤病灶继续消退，无明显活性，无新发肿瘤病灶（图8）；AFP降至正常范围内2.19ng/ml。按照mRECIST标准基本达到完全缓解（CR）。

图7.2022年4月27日上腹部CE-MRI

治疗过程中AFP变化曲线：

               

曹广劭

副主任医师

河南省人民医院介入科副主任医师，硕士研究生导师
郑州大学博士，暨南大学硕士，农工党员
韩国Asan Medical Center留学归国人员
中华放射学会介入学组分会委员
中国妇幼介入联盟常务理事
中国医疗保健交流促进会介入诊疗学分会常务委员
中国妇幼保健协会放射介入专委会分会委员
中国医药教育协会介入医学分会委员
中国抗癌协会肿瘤消融治疗专业委员会委员
中国抗癌协会肿瘤介入学专业委员会委员
中国抗癌协会肿瘤微创治疗专业委员会委员
河南省医学会介入治疗专业委员会常务委员
河南省医学会介入治疗分会胸部学组副组长
河南省医师协会介入医师分会委员
河南省抗癌协会肿瘤微创治疗专业委员会副主任委员
河南省抗癌协会肿瘤介入学青委会副主任委员
河南省医院协会介入管理分会青委会副主任委员
河南省中西医结合学会介入医学分会常务委员
河南省康复协会消化道肿瘤分会常务委员
河南省出血中心联盟常务理事兼秘书长
《河南医学研究》编委等
                     

该病例的诊疗过程可谓“一波三折”，其治疗过程也体现了肝癌综合治疗与全程管理的重要性。该肝癌患者为54岁男性，BCLC分期B期，CNLC分期Ⅱb期；入院AFP为52.03ng/ml。我们经过MDT讨论，建议患者采用TACE联合靶向治疗方案，但是患者由于担心不良反应拒绝。给予3次TACE治疗后，患者肝内原有肿瘤病灶控制相对稳定，AFP有所降低；但反复出现新发病灶，逐渐进展。经与患者沟通后入组TACE联合阿帕替尼治疗中晚期肝癌的真实世界大数据研究。但是在行第1次TACE术后15个月时，患者病情明显进展，果断将靶向药物更换为二线标准治疗药物瑞戈非尼，同时联用PD-1抑制剂卡瑞利珠单抗。然而患者在二线治疗1个月后复查，发现病灶继续明显进展，肝功能也较差；现在看来，当时的情况应为假性进展。继续维持原方案治疗1个月后再次复查，患者肝内病灶明显消退，AFP自10795ng/mL大幅下降至92.89ng/mL。第7次TACE术中造影也证实了疗效结果，肝内基本未见明显肿瘤染色。后续维持靶免治疗，随访至今，AFP一直控制在正常范围之内，影像学检查也为CR状态。

总体而言，该病例是一个比较成功的病例，其治疗过程也为我们的临床诊疗工作带了以一些提示。基于中国肝癌指南^[1]，Ⅱb期肝癌局部治疗应及时联合靶向治疗，同时做好患者及家属的沟通。此外，当疾病出现进展时，应及时将一线治疗更换为二线治疗药物。2022年美国临床肿瘤学会（ASCO）年会上，中山大学附属第三医院专家开展的一项真实世界研究结果显示^[2]，TACE 瑞戈非尼 PD-1抑制剂二线治疗晚期肝细胞癌数据令人振奋，该联合方案的中位总生存（OS）达16个月，中位无进展生存（PFS）为9个月，客观缓解率（ORR）达51%。因此，介入、消融等局部治疗与靶免治疗的联合有助于患者的良好生存获益。总体而言，规范化的综合治疗为患者治疗带来了更大的信心，有助于肝癌患者生存时间的延长，助力健康中国梦的实现！