非小细胞肺癌（NSCLC）的化疗宝典

1 化疗对象的条件
美国东部肿瘤协作组（ECOG）体能状态（PS）评分为0分、1分的患者，推荐其化疗；PS评分为2的患者，接受化疗亦有获益。对于PS评分0分或1分的患者，推荐两种细胞毒类药物联合方案。采用含铂类药物方案达到的有效率和患者总生存（OS）优于不含铂方案。若患者有含铂药物治疗禁忌证，方考虑不含铂药物联合治疗。PS评分为 2分患者，推荐行单药化疗。对于PS评分 为3~4分患者，推荐最佳支持疗法。
注：体力状况ECOG评分标准 Zubrod-ECOG-WHO (ZPS，5分法)
级别 体 力 状 态
0 活动能力完全正常，与起病前活动能力无任何差异。
1 能自由走动及从事轻体力活动，包括一般家务或办公室工作，但不能从事较重的体力活动。
2 能自由走动及生活自理，但已丧失工作能力，日间不少于一半时间可以起床活动。
3 生活仅能部分自理，日间一半以上时间卧床或坐轮椅。
4 卧床不起，生活不能自理。
    5 死亡

2 化疗方案
2.1一线化疗方案
2.1.1一线化疗方案介绍
第二代一线化疗方案：依托泊苷、长春花碱分别联合铂类（顺铂或卡铂）。
第三代一线化疗方案：吉西他滨、紫杉醇、多西他赛、长春瑞滨、培美曲赛分别联合铂类（顺铂或卡铂），其中培美曲赛仅适用于腺癌。


2002年发表在《新英格兰医学杂志》上的随机对照研究ECOG 1594显示，4种第三代含铂化疗方案（吉西他滨、紫杉醇、多西他赛、长春瑞滨分别联合铂类）治疗组的中位OS均无显著差异，在日本进行的FACS研究 （吉西他滨、伊立替康、紫杉醇、长春瑞滨分别联合铂类）同样证实了这一点。
2005年勒卡瓦利耶（Le Chavalier）等通过荟萃分析证实，基于吉西他滨的GC方案较其他第二、三代方案将1年生存率显著提高了3.9%。斯塔尔（Stahel）等人于 2008年发表的荟萃分析同样证实，含吉西他滨的一线化疗方案可较不含该药的方案将一年生存率显著提高5.1%。因此，可以认为GC是第三代含铂化疗中疗效较好的一种方案。
斯卡廖蒂（Scagliotti）等人2008年发表的JMDB研究使化疗在个体化的道路上迈进了一步，证实尽管培美曲塞 顺铂（PC）方案与GC方案的 OS相当，但病理类型对两者的疗效具有不同的影响：GC方案对鳞癌和非鳞癌均有很好的疗效，OS分别为10.8个月和10.1个月，非鳞癌患者中PC组中位OS优于GC组（11.0个月对10.1个月，P=0.011）。培美曲塞的作用靶点之一胸苷酸合成酶（TS）在非鳞癌细胞中表达水平较低，因此非鳞癌患者该酶活性可被培美曲塞更大程度地抑制，这可能是培美曲塞对非鳞癌NSCLC疗效较好的原因。
2.1.2一线化疗方案选择
2.1.3阿瓦斯汀和爱必妥
阿瓦斯汀(Bevacizumab，Avastin，贝伐单抗)是重组的人源化单克隆抗体。2004年2月26日获得FDA的批准，是美国第一个获得批准上市的抑制肿瘤血管生成的药。适应症：结直肠癌、非鳞-非小细胞肺癌。
Dowlai 等进行ECOG_ 4599 研究后发现, 化疗联合贝伐单抗治疗前胞间黏附分子(ICAM) 基础值低的患者较基础值高者预后更好, 两者的疾病缓解率为29 %和13 % (P =0.03) , 1年生存率为65 %和25 % (P = 0.04) 。因此, 该研究提出ICAM 基础值低的患者更适宜贝伐单抗联合化疗这一观点。在贝伐单抗联合其他靶向药方面近来也取得一定的进展, 如Miller 等进行研究发现, 转移或复发的NSCLC患者经贝伐单抗 化疗一线治疗后, 随机接受贝伐单抗或贝伐单抗 厄洛替尼维持治疗, 结果, 贝伐单抗 厄洛替尼组PFS 优于单独使用贝伐单抗组(中位PFS 分别为4.8 个月和3.7 个月, 风险比为0.722 , 95 %可信区间0.592 ～0.881 , P = 0.0012) , 这提示贝伐单抗 厄洛替尼维持治疗是一个非常有价值的治疗方法。该药主要的不良反应为高血压及咯血,不过目前研究均显示在评估大量使用贝伐单抗联合化疗的晚期NSCLC 患者后发现, 明显的出血及高血压、充血性心力衰竭等事件发生率较低。
Avail试验显示，贝伐单抗联合吉西他滨/顺铂能明显延长TTP及提高缓解率。并且临床研究中已证实，贝伐单抗两种不同剂量（7.5 mg/kg及15 mg/kg）的疗效及无疾病进展时间（PFS）相似，因此提供了7.5mg/kg这一更经济的剂量选择，并可降低药物不良反应。

爱必妥（Cetuximab，Erbitux，西妥昔单抗）是第一个获得批准的靶向作用于表皮生长因子受体（EGFR）的IgG1单克隆抗体。适应症：Kras突变阴性的EGFR高表达的结直肠癌、非小细胞肺癌。爱必妥是第一个在治疗非小细胞肺癌时可以使所有组织学亚型肺癌病人都能显著延长生存期的靶向治疗药物。
有多个国家参与的III期临床研究（FLEX研究）中，有1100多名病人入组，其肿瘤包括了非小细胞肺癌中所有的组织学亚型（鳞状细胞癌和腺癌），且为被临床评价为IIIB期或IV期的肺癌病人（94% 为临床IV期的病人）。其中，17%的病人ECOG评分为2分，即预后相对较差的病人。这些病人被随机分为两组：一组为爱必妥联合化疗的联合治疗组，接受爱必妥联合以铂类为基础的化疗方案的治疗；另一组为化疗组，接受单纯化疗方案的治疗。研究结果显示，在一线治疗方案中，接受了爱必妥联合化疗的病人生存期显著延长：对比于单纯化疗组，联合治疗组的中位生存期延长了1.2 个月（10.1个月 对 11.3个月）。同时，在临床应用当中，爱必妥的耐受性较好，毒副反应容易控制。FLEX研究数据也证实了之前完成的爱必妥联合化疗一线治疗非小细胞肺癌的结果， 显示在化疗基础上加用爱必妥后提高了治疗有效率并且延长了病人的生存期。





2.2 二线化疗方案
NSCLC一线治疗后如果治愈或者明显好转，接下来是进行维持治疗或者观察等待出现病情进展后再进行治疗，目前建议一线治疗痊愈或者明显好转的NSCLC患者给予维持治疗要好。二线治疗是指一线治疗后病情出现了进展的患者要给与二线治疗。若疾病再度恶化，此時所给予之治疗即为第三线用药。
Shepherd主持进行了一项前瞻性随机研究，对比了多西紫杉醇单药与最佳支持治疗（BSC）在既往含铂方案化疗失败的晚期NSCLC二线治疗中的情 况。患者随机分为多西紫杉醇100 mg/m2组（49例）、多西紫杉醇75 mg/m2组（55例）和BSC组。结果显示，多西紫杉醇的有效率为7.1%。多西紫杉醇与BSC相比，到进展时间分别为10.6周 vs. 6.7周（P