肠癌术后基因检测，真的不是想骗我的钱吗？

患友们常有一种疑惑，我已经花费了高昂的检查费、手术费、床位费，这些都是在医保支持的范围内，为什么医生又要我自掏腰包做什么基因检测，是不是医院想要赚我的钱？基因检测是每个人都必要的吗？做的话哪些又是必需项呢？

今天就来讲讲结直肠癌的治疗过程中基因检测的地位！

我国结直肠癌的发病率和死亡率近年来逐步上升，每年约有37万人确诊，逾19万人死于结直肠癌¹。结直肠癌最理想的治疗方法就是手术切除，然而并不是手术完治疗就结束了，真实的情况更加得复杂。

简而言之，基因检测是当你治疗没有头绪的时候，帮你找点高大上的治疗方案出来！

那基因检测究竟要怎么做呢？其实是通过侵入性的方法，比如手术、肠镜或者干脆超声或者CT引导下“打一针”，把肿瘤、肿瘤组织或者肿瘤细胞取出来，随后检测这些组织里有哪些基因，与正常细胞表达的基因比较，发现有哪些是不一致的，通过这样的方式去查找可能的药物靶点，使临床医生能更有针对性的用药，患者也有更多的治疗机会。

目前基因检测方向主要由三部分构成。

（1）推荐所有的结直肠癌患者检测MMR基因，评估发生林奇综合征的风险

林奇综合征也称为遗传性非腺瘤性息肉病（HNPCC），这一类的患者罹患结直肠癌的发病年龄更早，病灶多发及再发结肠癌的概率也更高，同时比普通的结直肠癌患者更多更早地发生肠外病变，诸如子宫内膜癌等等。

因此，所有的结直肠癌患者都推荐检测MMR基因（错配修复基因）²，其中包括四个检测项：

MLH1、MSH2、MSH6及PMS2，如果其中有一个项目显示（-），即阴性，意味着你可能缺乏该错配修复基因，即诊断为dMMR（错配修复功能缺陷）；如果四个项目皆为（ ），即阳性，那么恭喜你，你的错配修复功能完整（pMMR）。这四个项目一般属于常规检测项目，病理科医生通过免疫组化就能确定，收费标准大概在200-300元/基因，不过医保可以覆盖这部分的费用。

这里有一个特殊的知识点，如果MLH1（-），说明这个基因表达的蛋白缺失，但不能即刻断定dMMR，这时候需要检测BRAF基因是否有突变，因为BRAF基因突变可以导致MLH1启动子甲基化，抑制了该基因的表达，也可以表现为这个基因表达的蛋白缺失，然而这一类的患者即使有该基因的缺失，也不能被诊断为林奇综合征。

一旦确诊了林奇综合征，患者复查的频率需要更高，复查的项目也会更多一些。

（2）推荐患者检测MSI-H/dMMR，指导免疫治疗用药

MSI是机体错配修复基因功能缺陷（dMMR）所导致的一种较为特殊的分子特征，根据微卫星的不同状况可将患者分为三种类型：

其中MSI-H的患者由于肿瘤免疫原性高、肿瘤微环境淋巴结浸润性强、预后好以及对常规放化疗不敏感，是免疫治疗的主要获益人群。

基于此，MSI状态和MMR蛋白的表达也成为了预测结直肠癌免疫治疗疗效的最重要分子标志物，MSI检测结果的判定也就成为了决定“入场券”发放与否的关键因素。

（3）推荐复发或转移性结直肠癌患者检测RAS及BRAF基因，更精准地指导用药

复发或转移性结直肠癌的患者可能存在丧失手术机会的情况，所以需要使用侵入性操作取得标本，再通过病理诊断明确肿瘤来源。

当确定了复发或转移性的肿瘤确实来源于结直肠癌，对这类病人来说，单纯手术切除或者常规的化疗方案可能就不够用了，更有甚者可能没有手术的机会，此时，基因检测就可以提供更多且更精准的用药思路。

目前推荐此类患者检测RAS基因及BRAF基因。RAS基因有三个娃：KRAS、NRAS及HRAS，大约30-35%的转移性结直肠癌患者中都存在RAS基因突变，其中KRAS基因突变占80%以上。所以检测这些基因的优势在于找准靶点，有的放矢，发现问题在哪儿才能更好地解决问题³。

图片来源：摄图网

基因检测在结直肠癌诊治的不同阶段都有非常重要的意义，目前结直肠癌的诊治指南，包括CACA指南、CSCO指南均推荐结直肠癌患者进行基因检测。

例如，早期结直肠癌患者，既往原则是直接手术治疗，但如果通过基因检测，发现患者存在dMMR/MSI-H，目前建议这类患者可以不做手术，先做免疫治疗，预后良好且将来可能不需要再进行手术或化疗，极大程度地降低了患者的痛苦，减轻患者的经济负担。另外一种情况，II期结直肠癌患者术后常常会纠结要不要做化疗，用什么药？普通患者可能口服药卡培他滨就可以了，但如果是一个dMMR/MSI-H的患者，服用卡培他滨可能是无效的。

而对于转移性结直肠癌患者来说，基因检测就更为重要了。第一，它能提示患者预后情况，比如存在多发转移的患者，要不要手术切除转移灶？根据基因检测的结果，提示预后不佳的患者，更容易发生复发转移，以药物治疗为主，更能做到全程控制；第二，转移性结直肠癌患者应不应该使用靶向药物，使用哪种靶向药物？根据基因检测的结果，BRAF野生型的患者推荐EGFR单抗。目前认为检测出BRAF野生型的患者使用EGFR单抗，效果不佳，推荐使用贝伐珠单抗（VEGF单抗）；而针对KRAS基因野生型的结直肠癌复发转移的患者可常规使用西妥昔单抗（EGFR单抗）⁵。

可见，基因检测是肿瘤精准治疗的关键工具，为结直肠癌患者提供了个性化的治疗方案。基因检测在帮助临床医生为患者制定个体化的治疗过程中起了至关重要的作用，同时进一步推动了精准医疗的实现。