手术切除大肝癌，有这些讲究，推荐阅读

目前在肝癌治疗方面，有很多像介入、微波、射频消融的新技术不断涌现，但对于大肝癌和巨大肝癌来说，外科手术仍然是最有效的治疗手段。一般只要符合手术适应证，就会把手术作为首选。肝癌患者到底能不能开刀，能不能手术，需要在术前做详细的评估，主要包括以下几个方面：

1）一般情况：

首先判断患者的身体状况，如果患者心肺功能不好，是不能手术的；如果患者只是有腹痛、呕吐、消瘦这些肝癌晚期的症状，肝功能和心肺功能都不错，术前先给予一定的营养支持，等身体条件调整好了，再进行手术就好。

2）肝功能评估：

临床常用的是Child-Pugh评分，分A、B、C三个等级；对于巨大肝癌，一般肝功能是A级才能手术，如果是B级，通过治疗让肝功能恢复到A级，经过详细评估，符合条件也可以手术。

3）肝脏储备功能：

患者需要做吲哚青绿（ICG）试验，测ICG15分钟滞留率（ICG-R15），来判断肝脏的代谢功能；当ICG-R15的值低于10%时，进行大肝癌和巨大肝癌的手术是最安全的。

4）影像学评估：

通过肝脏的B超、CT、MRI检查以及肝脏血管三维重建，来判断肝脏肿瘤的位置、大小以及有无子病灶、有无血管侵犯、有无癌栓等情况，为手术方案的制定提供依据。

5）肝脏体积评估：

大肝癌和巨大肝癌的体积都比较大，甚至可以占到肝脏总体积的2/3，所以要先通过影像学检查，评估术后剩余肝脏的功能状况；如果患者不合并肝硬化，预留的肝脏体积一般要达到40%；如果患者合并有肝硬化，预留的肝脏体积至少要达到50%，才能保障术后肝脏功能不衰竭。

根据肝脏内部门静脉和肝静脉的分布特点，肝脏被分为了8个肝段。每个肝段都有自己的流入血管（肝动脉和门静脉）、流出血管（肝静脉）以及胆管系统，称为Couinaud分段。

通常，医生主要根据肿瘤所处的肝段来判断患者能不能手术。如果肝癌位于肝右叶的边缘，或者肝左叶离大血管比较远的位置，是比较容易安全切除的；但如果处于肝脏左叶、右叶交界的位置，肿瘤容易侵犯到肝静脉、门静脉左右支，这样手术切除的难度会增加。

另外，肿瘤大小不是影响手术能不能做的主要因素，肿瘤位置才是关键。总的来说，只有当肿瘤长在肝脏的一叶（左叶或右叶），没有压迫或侵犯重要血管，剩余肝组织有充分的血液供应，手术才是比较安全的；位置不好的肝癌不仅会增加手术风险，术中还可能要做血管重建来确保剩余肝脏的功能。

肝癌中心液化坏死是什么？影响手术吗？

肝癌的血液供应70%来自肝动脉，30%来自门静脉。对于大肝癌或者巨大肝癌来说，如果血供跟不上肿瘤生长速度，肿瘤的中心部位不能获得足够的营养，就会发生坏死液化。但是否发生液化坏死，并不影响手术决策。

肝癌合并门静脉癌栓，能不能手术？

60%~90%的肝癌患者合并有门静脉癌栓。门静脉癌栓包括门静脉主干、一级分支以及二级分支的癌栓，多数情况下都可以手术切除。手术时，先将有癌栓的门静脉上下进行血液阻断，切开癌栓位置的门静脉，掏出癌栓；如果很难剥离，可以将长了癌栓的门静脉一并切除，之后再进行重建。肝癌主要是沿着门静脉血管播散转移的，去除癌栓不仅会降低转移风险，还能增加术后的远期生存率。

肝癌周围有一些小病灶，可以手术吗？

如果巨大肝癌周围存在小子灶，医生在计算肝脏预留体积时，会将子灶所处的区域一并去掉，只要剩余肝体积足够大，就可以手术切除。通常，子灶越小、数量越少、距离大肿瘤越近，手术效果会越好。

如果小子灶数目多于3个、距离大肿瘤比较远，或者在预留的肝脏范围内发现了微小病灶，即使手术，也很难将肿瘤切除干净，并且术后很容易复发，所以不推荐手术。

1）心肺功能不好：

这种情况下即使肝功能状态不错，也不建议手术；

2）肝癌肝外转移：

即已经转移到除肝以外的其他器官，最常见的是肝癌肺转移，除此之外，还可能发生骨转移、脑转移以及腹腔广泛淋巴结转移；

3）肝功能不好：

患者的Child-Pugh评分属于C级，伴有肝硬化腹水、肝性脑病等情况；

4）预留的肝脏体积不足：

经影像学评估，没有肝硬化的肝癌患者预留肝体积小于40%，或伴有肝硬化的肝癌患者预留肝体积小于50%，都不能手术。