来曲唑、阿那曲唑、依西美坦，乳腺癌内分泌治疗咋选择？

芳香化酶抑制剂 (aromatase inhibitor, AI) 在雌激素受体 (estrogen receptor, ER) 阳性乳腺癌患者内分泌治疗中占据重要作用。

芳香化酶是细胞色素 P450 超家族成员 CYP-19 基因的产物，可催化外周雄激素转化为雌激素，而 AI 可抑制芳香化酶，降低血浆雌激素水平，达到抑制乳腺肿瘤细胞生长的作用。常见芳香化酶抑制剂为阿那曲唑（1 mg/d），来曲唑（2.5 mg/d），依西美坦（25 mg/d）。三种 AI 各有特点，临床医生及患者应该怎么选择？

药理作用及其他基本信息对比

临床疗效比较

FATA-GIM3 研究

FATA-GIM3 研究比较了起始使用 AI 较他莫昔芬之后换用 AI 这两种不同的治疗方式的差异，同时也是首次将三种不同的 AI 在同一研究中进行了比较。

本研究共入组 3697 例患者，随机分为六个组，分别为：他莫昔芬 2 年序贯阿那曲唑 3 年组，他莫昔芬 2 年序贯依西美坦 3 年组，他莫昔芬 2 年序贯来曲唑 3 年组， 阿那曲唑 5 年组，依西美坦 5 年组，来曲唑 5 年组，计划比较序贯治疗与起始辅助治疗，以及三种 AI 的 DFS。

结果表明，阿那曲唑组的 5 年 DFS 为 90%（95%CI 87.9-91.7）、依西美坦组为 88%（95%CI 85.8-89.9）、来曲唑组为 89%（95%CI 87.3-91.1）。该试验表明三种芳香酶抑制剂在疗效上无显著差异。 因此，确定最佳治疗方法时，应考虑患者的偏好，耐受性和经济因素。

头对头试验

一项头对头的前瞻性随机对比试验纳入 128 名绝经后激素受体阳性晚期乳腺癌患者，分配到依西美坦组和阿那曲唑组，两组 ORR（两组均为 15%）和 OS（分别为 31 和 33 个月）相近。

因此，根据上述两项研究数据，不管是激素受体阳性早期乳腺癌或者晚期乳腺癌，三种芳香化酶抑制剂疗效均相似。

药物不良反应比较

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FATA-GIM3 试验中依西美坦组的胃肠道副作用发生率高于来曲唑组，而阿那曲唑组和来曲唑组的高胆固醇血症发生率高于依西美坦组。各药物的所有其他副作用都相似。

02

使用 AI 的患者中常常出现 AI 相关肌肉骨骼综合征（关节痛、关节僵硬和/或骨痛等一系列症状）。

一项 meta 分析比较绝经后乳腺癌患者接受芳香化酶抑制剂骨安全性，依西美坦与阿那曲唑（OR = 0.59，p = 0.63）和来曲唑（OR = 0.54，p = 0.75）相比可降低骨痛的发生；与阿那曲唑（OR = 0.84，p = 0.41）和来曲唑（OR = 0.85，p = 0.73）相比也可降低骨折发作；与阿那曲唑（OR = 0.55，p = 0.73）比较也降低关节僵硬发生。依西美坦组骨密度的降低也小于阿那曲唑组（髋关节平均降低 1.08；腰椎：1.34）。该分析显示依西美坦是最有可能降低骨相关不良事件发生率的芳香化酶抑制剂。

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临床选用建议

不管是激素受体阳性早期乳腺癌或者晚期乳腺癌，三种芳香化酶抑制剂疗效相似。临床可根据患者耐受性，选择其中一种，如果不能耐受，换用另外一种。

如果患者正在服用细胞色素 P450 强诱导剂或者抑制剂类药物，为避免药物相互作用，可首选阿那曲唑。

中到重度肝功能损害及严重肾功能损害患者不能选用阿那曲唑，依西美坦需慎用，可选择来曲唑，但需要密切监测。

患有高胆固醇血症的患者可首选甾体类芳香化酶抑制剂依西美坦，患有骨质疏松，有骨折高风险的的患者也可首选依西美坦。