何裕隆教授：胃癌新辅助治疗中的概念及误区

一直以来，胃癌都以手术为主，联合化疗、放疗等方式的综合治疗。随着近年多项研究结果的发表，胃癌新辅助治疗逐渐成为研究的热点。在方案优化和精准治疗时代，新辅助治疗下胃癌外科治疗何去何从?

多学科联合治疗是胃癌腹膜转移治疗的前提

腹膜转移是晚期胃癌第一位的死亡原因。中国新发胃癌患者中90%是进展期胃癌，部分患者在就诊时已丧失了接受根治手术的机会。胃癌腹膜转移患者是丧失手术机会的人群之一，约占初诊患者的30%，占接受根治切除手术后复发患者的50%~60%。胃癌腹膜转移患者的有效治疗措施有限，预后更差。因此，提高人群早期胃癌的筛查率可有效的预防及减少上述情况的发生，改善胃癌患者的整体预后。在我国早癌的筛查开展较早，但在全民中的广泛开展相对滞后。早期筛查可提高早期胃癌的确诊率，进展期胃癌患者得到及时诊治，从而避免腹膜转移。

对于就诊时就已经出现腹膜转移的患者，腹膜转移早年因治疗手段局限和缺乏有效药物而显得处理上非常棘手。

胃癌腹膜转移可分成三个区域：

(1)转移局限在胃周、大网膜、小网膜、横结肠系膜前叶、胰表面被膜或脾脏(P1a);

(2)转移至上腹部的腹膜，即脐头侧的壁层腹膜和横结肠头侧的脏层腹膜区域(P1b);

(3)肿瘤广泛的播散性转移至中下腹部的腹膜(P1c)。

对于第一个区域，通过多学科治疗，可以切除的概率较高。多学科协作是近年来提倡的胃癌诊疗模式，通过多学科的讨论，影像学的评估能够比较准确的提示进展期胃癌是否存在腹膜转移。然而影像学能够判断的转移是比较明显的腹膜转移，对于更多的患者，如影像学评估诊断为T4a或T4b，但无法排除是否同时存在腹膜转移，近年来也提倡进行诊断性腹腔镜探查，如果确认腹膜转移，此时进行多学科综合治疗也是有帮助的。近十年来的证据显示，对于腹膜转移的患者，可通过转化治疗，使肿瘤降期达到R0切除或R1切除，同时联合腹腔灌注(IP)、腹腔热灌注(HIPEC)以及近年发展起来的加压腹腔内雾化化疗(PIPAC)等局部治疗手段提高胃癌腹膜患者的生存率。因此，对于胃癌腹膜转移的处理，多学科讨论和协作治疗是重要的治疗模式。

新辅助治疗的概念及误区

“新辅助治疗”概念的提出源于1982年，1989年Wilke等首先报道了新辅助治疗在胃癌患者的应用，2006年发表的欧洲多中心临床试验——MAGIC研究被誉为胃癌化疗的里程碑，其治疗方案包括新辅助治疗、手术和术后辅助化疗。

分析MAGIC研究的患者入组情况及结果，最终得出结论包括新辅助治疗在内的围手术期化疗能够为患者带来额外的生存获益。2017年来自德国的FLOT4-AIO研究更新了化疗方案、规范了手术淋巴结清扫范围，使患者的生存获益进一步得到提高。这两项研究为胃癌的新辅助治疗起到了很大作用。目前，在我国一些好的医疗中心，新辅助治疗已经成为常规。新辅助治疗为患者带来的获益不仅是肿瘤降期，而且还有效治疗肿瘤微转移，是唯一在体内选择敏感化疗方案的手段。新辅助治疗的其他好处包括：免疫力不受破坏、患者能够耐受、瘤区血管没有受到干预、浓度可达最高等。

需注意的是，新辅助治疗与转化性治疗和姑息性治疗往往被混淆。新辅助治疗的概念是基于肿瘤可切除或潜在可切除，通过三个周期左右的新辅助治疗，消除隐匿性的微转移病灶，降低术后复发的风险，同时也可使原来达不到完整的R0切除的患者在肿瘤退缩后能够达到。转化性治疗同样是术前用药，其基于患者评估时肿瘤不能切除，或切除时需联合很多脏器的切除，甚至有大血管的损害，这种情况下，通过半年以上的化疗，使原来不能切除的肿瘤达到R0切除标准，或者使原来扩大切除转化为限制性切除。姑息性治疗是对于那些无手术治愈机会的患者所进行的治疗，例如通过以转化为目的的治疗后，肿瘤仍不能达到R0切除，但能够延长生存时间，改善患者的生活质量，这种情况下所进行的治疗叫做姑息性治疗。

新辅助治疗时，实际上在评估时患者是可以手术的。例如NCCN胃癌临床实践指南中，将新辅助治疗纳入T2期及以上分期胃癌的治疗。但很多医生认为T2期胃癌可以直接手术或进行淋巴结清扫，实际上这是一个误区。新辅助治疗的目的不在于第一次评估时能不能切除或清扫，更在于微转移或术后选择药物的敏感。

正确看待新辅助治疗及多学科诊疗在胃癌外科治疗中的地位

近十年来，随着多学科诊疗模式的普及，现在很多内科医生已经介入了肿瘤外科的治疗，很多肿瘤外科医生也熟悉了内科的治疗，这是相加的作用，多学科讨论的好处就在于此。跨学科治疗可以更好地处理某些化疗药所带的副作用，而对于某些老年肿瘤患者，其合并有很多基础病如高血压、糖尿病，患者又要接受化疗和手术，这种情况下，多学科诊疗模式将给患者带来更大获益。