药品和生命，该如何定价？

很多年前的一个冬天，我所在的美国那座城市发生了一起不算太大的交通事故。一辆皮卡驶近红灯时，由于路面结冰刹车失控，撞到了正通过路口的一辆校车。卡车司机以及校车上的几个孩子受伤不一，所幸抢救后均无生命危险，但却引发了是否应该给所有的校车补装安全带的讨论。

一场交通事故引发的讨论

几百辆校车的补装涉及很大一笔费用，当局为慎重起见，请来了一些交通安全专家以及保险公司的精算师们一起研究认证。分析结果表明，校车运行的安全系数极高，花费上百万美元补装安全带，每年理论上才勉强可以防止一起伤害。专家们于是建议在几个高危路口多设些限速标志，财政上捉襟见肘的市政厅也希望如此这般，以期待时间来冲淡公众对此事的记忆。

摄影 张彦涛

但那是个缺乏新闻的冬天，几个热心的市民也不那么容易打发，把此事提到道德高地来讨论。我还记得电视上一个年轻的妈妈气宇轩昂地对记者讲：“如果可以避免伤害的是我的孩子，花1000万也值得，必须装！”

问题是谁来出这笔钱。

美国城市教育经费的一大部分来自房屋的地产税，增税可不是简单的举动。老布什当年就是因为在增税上松了个口而失去了共和党内铁杆保守派的支持。此事拖到后来果然成了大选时选票上的一个地方选项：你是否同意提高房屋地产税率？当然政治家们没有说明所增税100% 是用来改装校车。结果地产税并没有涨，但市里却增发了2000万美元的30年债券用来购买全新的校车。

老校车是否卖给小校区，宗教团体或拍给私人拿去改装成旅游房车则不得而知。举公债不用马上掏腰包，市民们也不再计较民脂民膏抹的是否到位。  

这件事发生时我正在跟公司里生物统计部门的几个同事吃午饭。这伙人归纳能力自然特别强。我的三文治还没吃完一半，他们的结论就出来了：

1. 生命是无法用金钱来衡量的。

2. 要让公众作出理性的抉择，必须让他们自己出钱。但当涉及健康或生命安全等感情领域时，此条不适合。

3. 任何危机发生时，政治家们总得做点事。谁吵得凶谁有影响力，包括补装安全带的公司，有房子没孩子的业主，自己开车送孩子的父母，但巴士公司的游说营销显然最给力。

4. 任何跟一般公众讨论风险管理和费用效益比的尝试都是徒劳的，特别是感情因素涉及进来的时候。

5. 公众化的资源永远都是有限的。一般人只会挑选最贵的。

这时我意识到他们所说的公众是指非统计学家，在座的也就是我。

备受争议的QALY

当年一块儿吃饭的一位，后来加入一家英籍跨国药企成为他们医药经济学的主管。我从他那里得知了，老牌的英伦帝国引以为荣的全民医疗如何衡量生命和医疗服务的价值，即QALY (Quality Adjusted Life Year)体系。

作为世界上最大最早的全民医疗系统，出于必需的预算考虑，英国是最早采用量化医疗产出的国家之一。QALY直译为质量调整后的生命年，实际是指个人的健康指数。

简单来说，一个人一年如果享有完美的健康，那么他的QALY 值就等于1，死亡的QALY等于0，而处于之间的亚健康状态被赋予不同的指数。

例如全年卧床不起的QALY指数是0.55，那么一年中健康5个月但卧床7个月的QALY将是0.7375（1.0x5/12 0.55x7/12）。或者说卧床7个月的代价是0.2625（1-0.7375）。在某些情况下, QALY甚至可以是负值, 以反映比死亡更糟糕的健康状态。

像任何限制福利的措施一样， 从一开始，QALY就注定备受争议。价格的主要功能是用来促进商品或服务的市场交易。

自从人类扫荡了奴隶制度以后，普世原则上讲生命是无价的，人体的器官也不可以用来买卖。但在涉及意外事故、环保损害及吸烟者法律诉讼等赔偿问题上，法院不得不面对统计学意义上生命的价值问题。

在美国，统计意义上的每人每个生命年的平均价值随案例不同，大约在几万到几十万美元不等。

回到上面那个例子，如果通过某种手术可以将卧床期缩短一半，那么手术的QALY价值将是0.2625/2= 0.13125。如果每个QALY价值，也就是一个人一年生命的统计学价值是5万美元，这个手术的费用最好别超过6,562 ($50,000x0.13125)美元，否则理论上不会被报销或者是报销的上限。但这样简单的计算很难概括医疗产出的复杂性和个体差异。

医药定价历史演变

相比之下，医药的定价相对来说在伦理上更简单些，因为历史上医药与普通商品无异。某药厂最初推出胰岛素时的定价目标是尽量与一般人每天化在汽油或者香烟上的费用相当。

但是自二战结束以后，由于手术诊疗手段的发展，制药技术的复杂化，规范化和价格的相应提高，病患不得不通过群体保险或合作医疗来分摊费用，医疗服务的消费者和支付方也在逐渐脱节。

商业保险起源于古代远航船只货物的海难管控，以后才慢慢涉及个人的意外死亡。涵盖疾病的保险项目也只是在近代医疗费用涨得超过一般人的可支配收入和储蓄时，才慢慢发展起来的。

总之，医疗保险是由群体里健康的人替生病的人均摊费用。对个人来说，是在健康时为生病时付费。国家全民保险计划实际上是通过财产的再分配以换得公民的安全感，公共医疗的效率和社会的和谐。

保险公司从消费者收取保险费并承诺报销的范围和幅度，同时代表消费者与医疗服务部门谈判价格并管理其产出，包括与制药公司在新药的准入和价格上的谈判。

如何保证医保可持续性

在美国，由于国家对Medicare在议价上的限制和商业保险的体量，很多创新药还是被很大方地纳入报销名单。例如吉利德的sofosbuvir，虽然每片高达1000多美元，但可根治丙肝，从医疗产出效率的角度上来衡量，完胜以往的标准疗法而纳入报销药物目录。

最近CAR-T 新药Kymriah四十多万美元的定价依据带来了很多争论。一些罕见病药超过200万美元的价格也引起医药经济学界的关注。为保证国家医保的可持续性，英国已经以疗效不显著拒绝了数个新药的纳入报销目录的申请。

我用失事的校车把衡量医疗产出这头灰色的犀牛赶出来，只是想说明新药的开发最终必须给社会带来价值。如何衡量其价值是整个社会必须面对的问题。为病患带来疗效明显，性价比高，可以支付的新药选择是我们这个行业的创业者们为之奋斗的终极目标。

因为我们明白，对一个病人来说，无法获得的新药，无论如何神奇，对他的QALY的影响只能是个负数。

随着科学技术的发展以及生产力、人均GDP、生活水平和公众知识水平的提高，及平均寿命的增长，相对衣食住行，整个社会花费在健康上的百分比只会越来越大。花在没有效益的神药和保健品上的浪费也应越来越少，对医疗服务和医药产出评估的要求也会越来越强，这些挑战也是商业保险和医药创新的机会。

我不知道理想的医疗付费系统是否应该像学校交通一样，有多元的解决方案，如以政府补助的校车和公共交通系统作为起点。但我们知道，病患无法支付的创新带来的是道德陷阱， 还是不够创新，所以我们还得努力。

现在回到引起此文的校车事故，另外一起。

大约3年前的今天，2016年的1月26日，下午2：45分，一辆崭新的且装有安全带的校车驶向我女儿曾经上过的Amy Beverland小学。校长苏珊-乔丹女士（Susan Jordan，图3）二十年如一日，带领放学的孩子们等候在路边。校车停下，车门打开，孩子们正准备依次上车。突然间，庞大的校车斜过人行道，向孩子们冲来。乔丹女士一跃上前， 将两个孩子推开，自己却被撞当场身亡。

图3 苏珊-乔丹   

事出蹊跷，但调查结果表明司机只是疏忽，离开驾驶座时没有应用停车刹车，没有吸毒或酗酒，也没人与之扭打，所以也没被追究 (如下图)。

乔丹女士用自己的生命换取了两个豆蔻少年的生命，时年69岁。乔丹生命的价值远远超出了她自己的剩余QALY（13， 按美国女性的平均年龄82岁折算，而两个孩子的累积QALY至少超过140）。但几乎可以肯定的是，在她冲出挽救孩子前那一瞬间，她没有进行过回报率是5倍或者10倍这样的计算。

驱使她的可能还是直觉、职业精神和责任感。我们在谈生命的价值时，需要想到贡献于这个统计平均值的每一个数字后面都有一个生命，有一个愿意为之付出一切的家庭。

生命的价值不能单一去衡量和取舍；危难之际，一般个人无论在财力上、技术上，还是情感上，是很难承担作出如此取舍决定的重任，我们可能还得依靠理性的制度和信得过的保险机制。  

致敬乔丹女士！