来了！实体瘤液体活检疗效评估标准（LB-RECIST）

蛟龙出海1

2024-03-04 14:22:20

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关键词：化疗

转载原创毛阳丁香园肿瘤时间

2024-03-03 20:20 浙江

肿瘤治疗逐渐步入精准医学的时代。在精准医学的大背景下，液体活检作为一种便捷、微创、能够动态反映肿瘤基因谱全貌的方法，在肿瘤的临床研究与实践中发挥着越来越重要的作用。而用于液体活检相应的多种检测技术也如雨后春笋一般蓬勃发展。

然而，在这一百花齐放、百家争鸣的时代，面对多种液体活检技术，临床医师与临床研究者究竟该如何选择？如何界定各种检测技术在临床实践与临床研究中的应用？不同治疗方案的液体活检时机有何差异？哪些患者可以进行液体活检？液体活检相关临床研究如何设计？

诸多疑问迎面而来，亟待制定统一液体活检规范和评估标准。近期，欧洲内科肿瘤学会（ESMO）官方杂志 Annals of Oncology 发布一篇关于液体活检的回顾性综述，并提出了实体瘤液体活检反应评估标准（LB-RECIST）标准化的规划。

什么是液体活检？

液体活检的分析对象是体液，通过取样患者的血液、脑脊液、唾液、胸水、腹水、尿液等对疾病进行诊断，能在一定程度上避免组织异质性对肿瘤分子分型的影响，并可用于癌症早期筛查和术后复发监测。目前液体活检的检测对象主要包括以下三种：循环肿瘤细胞（circulating tumor cell，CTC）、血浆游离 DNA（cell⁃free DNA，cfDNA）和外泌体（Exosome）。

图片略

循环肿瘤 DNA（circulating tumor DNA），也就是我们经常说的 ctDNA 属于血浆游离 DNA 技术在肿瘤定向应用，这是我们最为常用的一种肿瘤液体活检技术。肿瘤细胞的 DNA 从细胞脱落进入血液，随着抗肿瘤治疗后肿瘤的体积缩小脱落入血液的肿瘤细胞 DNA 会减少，若治疗无效后肿瘤出现进展，脱落入血液的肿瘤细胞 DNA 也会相应增加。

ctDNA 肿瘤缓解标准

利用 ctDNA 动态监测肿瘤负荷已被多项研究证实是可行的，而且研究还发现相比影像学的变化，通过监测 ctDNA 的动态变化可以更早地评估治疗的效果，并根据结果调整治疗方案，避免无效治疗带来的副作用。最近一项研究表明，大多数在 ctDNA 变化提示进展后继续治疗的患者在短时间内疾病进展。另一项研究显示无论 RECIST 反应如何，ctDNA 反应与总生存期（OS）存在相关性。

表 1. 不同的分子反应亚组肿瘤缓解标准；来源：作者总结

对于 ctDNA 动态变化与肿瘤的疾病反应之间存在相关性现在已经形成了共识，现在争议是如何定义 ctDNA 的反应或进展？一些研究建议将 ctDNA 的分子反应定义为变异等位基因频率 50% 降低。而 2022 年发布于临床肿瘤学杂志（JCO）的另一项研究则根据不同的分子反应亚组进行定义（上表），根据此定量标准的回顾性研究分析不同亚组比较显示出统计学上的显著性。

实体瘤液体活检疗效评估标准更新

01标本选择

液体活检标本有血液、尿液、胆汁。尿液 ctDNA 检测优点是无创获取，但其积累的循证医学证据有限，有研究发现对于胆道肿瘤来说，胆汁 ctDNA 优于血液 ctDNA，但相关的研究和循证医学证据较少。考虑到很多国家制定的液体活检的标准是选择血液标本，在实际临床应用过程中绝大部分液体活检也是选择血液，因此建议首选血液（血浆）标本作为 ctDNA 标本来源。

02适宜人群

有关于液体活检技术大部分应用来自晚期转移性肿瘤。如今，越来越多的证据表明液体活检同样适应于早期疾病的诊疗，例如在根治术或术后化疗后检测微小残留病灶（MRD）来评估术后辅助治疗疗效或术后辅助化疗风险。由于 ctDNA 反映的是肿瘤负荷和疾病生物学特征变化，因而通用的截断值（cut-off）不可能对每个患者都适用，建议根据具体情况和疾病特征评估确定标准。

03检测时机

研究发现，ctDNA 生存期比较短，其半衰期为 8-147 分钟，如何确定 ctDNA 血浆采集时间是非常大的问题。首先，现有的临床研究的样本采集时间并不相同，研究者往往并不是按照计划好的时间采集，而是往往在样本易获取的时间进行随机采集，因而建议在临床实践中，应使用预定义的时间点，且定期研究尽量设立多个时间点，以便验证最佳采样的时间点。第二个问题是如何把握好影像学评估与 ctDNA 评估的时机，一些研究发现评估时间差异会导致对结果解读出现误判，因此现在依然需将影像学检查作为疗效评估的金标准。最后还需考虑治疗药物的的差异，化疗或靶向治疗可能受益于早期评估（化疗第 2 周期之前），但化疗的最初几天内 ctDNA 从溶解的肿瘤中快速释放，在此期间对 ctDNA 水平的早期评估可能是对化疗评估的误解。免疫治疗建议需要更晚的时间点来评估有效的肿瘤缩小（第 3 周期）。对于手术后 ctDNA 评估，有报道称 ctDNA 水平在手术后可以持续 4 周，因此可能建议在 4 周后测量术后 ctDNA。

04应用范围

目前没有证据表明基于 ctDNA 的反应评价标准可以取代影像学评估，潜在应用一方面是对影像学反应标准的补充，或对影像学无法判断时的指导，例如对于免疫治疗的假性进展；另一方面可通过 ctDNA 检测确认中识别肿瘤耐药机制，例如 EGFR 突变的非小细胞肺癌 (NSCLC) 患者中继发性 EGFR-T790M 突变。

05技术平台

ctDNA 检测技术多种多样，ctDNA 突变位点检测技术已经取得了非常大的进展。最近，一些证据表明 ctDNA 甲基化频率的变化与临床病程相关，可作为预测治疗效果的考虑的另一个变量，但尚未将突变位点检测和甲基化检测结合起来的临床研究。

另外囊泡中 PD-L1 动态变化也可以预测对免疫治疗的持久反应，并可替代 PFS 和 OS 作为研究终点。ctDNA 的检测方法包括：PCR、ddPCR（数字微滴 PCR，digital droplet PCR）、二代测序（next generation sequencing，NGS）等。由于肿瘤异质性和进展过程中都会导致突变位点差异和改变，为降低错误风险，大多数临床研究首先采用对肿瘤组织或血液组织使用 NGS 技术采用肿瘤知情分析法（tumor-informed approach，TIA）确认原发肿瘤组织的变异信息。另外市场上还有很多 FDA 批准液体活检试剂盒，例如：Guardant360 CDx 和 FoundationOne Liquid CDx。性价比也是选择技术和平台重要考量因素，对于需进行多次液体活检的患者，建议优先选用小基因检测靶点组合的 NGS（small NGS panels）或 target-PCR。

06其他注意事项

部分患者 ctDNA 脱落率较低；因血脑屏障，脑转移瘤需单独队列；不同的检测技术会导致 ctDNA 检测结果异质性。

图略

对于液体活检的相关临床研究大多是回顾性的，而对于前瞻性临床研究的方法现在也没有统一标准，对此 LB-RECIST 也对验证液体活检的前瞻性临床研究设计提出建议：

首先，研究建议研究随机分为 ctDNA 指导组和标准对照组：

ctDNA 指导组第 1 天进行 ctDNA 检测，并开始使用短效 PFS 的治疗药物 X，治疗 2 周后进行第二次 ctDNA 检测评估疗效，ctDNA 检测评估 PR 患者将继续使用药物 X，没有达到 PR 的更换治疗药物 Y，在治疗 60 天后采用影像学评估疗效；

标准对照组第一天开始服用短效 PFS 的治疗药物 X，治疗 2 周后随机分为两组，分别选用药物 X 和药物 Y 进行治疗，在治疗 60 天后采用影像学评估疗效。

如果这项研究成功，我们将能够更好地了解 ctDNA 动态变化在临床实践中的适用性，特别是避免在没有临床获益的情况下继续治疗。

结论

ctDNA 动态变化可以作为确定患者对治疗方案反应的替代性终点，但在临床实践前仍有许多可行性和临床适用性相关的问题需要考虑和解决。本研究旨在标准化/协调检测方法和方法来定义精确肿瘤学的 ctDNA 反应和/或进展，以便开展 ctDNA 反应标准开发和验证的研究！

参考文献:略。