胃癌的放射治疗

发表者：辽宁省肿瘤医院  胃外科　　主任医师　　　杨巍

胃癌的放射治疗

放射治疗（简称放疗）作为肿瘤治疗的重要手段，在胃癌治疗中是否有作用？可能发挥什么样的作用？本章节将围绕这些话题以及哪些患者需要放疗、放疗的形式和不良反应等作一介绍。

胃癌对放疗的敏感性如何？

多年来，在胃癌的临床治疗中较少采用放射治疗。因为以往的观点认为，放疗无论是作为单独治疗或是联合治疗的手段，均不适合用于胃癌的治疗。起主要原因包括：胃癌大多为腺癌，而腺癌对放射线不敏感；胃周围邻近的正常器官如胰腺、肾脏、肝脏、脊髓、肠道等对放射线敏感性较高，而耐受性较低，治疗过程中容易引起放射损伤等。

20世纪末，随着影像技术的发展，放射生物学的进步，放疗新设备的推出，尤其是近年来三维适形和强调精确放疗技术的广泛应用，对放疗在胃癌治疗中的应用价值有了新的认识和评价。目前放射生物学研究认为：胃属于放射相对敏感的组织，胃肠道上皮细胞是典型的早反应组织，具有较高的α/β值和快速细胞更新的能力。胃腺癌与其他上皮细胞恶性肿瘤一样对放疗敏感。研究证实：对胃癌给予40Gy照射后，癌巢有变性、破坏甚至消失者占72%。对胃癌给予40～45Gy照射后可以完全清除其照射野内的亚临床病灶，而这个剂量在上腹部是安全的。随之临床结合手术开展的术前、术中及术后放疗的胃癌患者逐渐增多。对不能手术治疗的患者采用放疗 化疗的联合治疗也获得明显疗效，对提高局部控制率、减少局部复发起到了积极的作用。同时由于精确放疗降低了肿瘤周围组织的损伤，使治疗的副反应也有所降低。

当然，在目前胃癌的治疗中，手术仍然是首选治疗。放疗治疗虽然不是胃癌的根治手段但术前新辅助放化疗、术后辅助放化疗等作为胃癌的辅助性治疗和姑息性放疗已成为胃癌综合治疗的重要手段被临床所接受。在相关临床研究的基础上，美国的相关指南已把术后辅助放化疗列为中晚期胃癌术后的标准治疗模式。

手术后哪些患者需要放疗？

胃癌的治疗以手术切除为首选。虽然对I期胃癌来说，单纯手术的5年生存率可达90%以上，但大多数患者就诊时均已超过I期。II期胃癌患者的5年生存率已降至29%～37%，而III期胃癌患者仅为11%～18%。特别是对术前已发生转移的晚期胃癌，手术多为姑息性。影响胃癌术后生存率的主要原因是局部复发和远处转移。统计表明：胃癌局部复发率总体为38%～85%，淋巴结阳性者为80%～85%。复发位置包括瘤床、切缘和残端、腹腔和切口及淋巴结。如此高的局部复发率，使局部放疗成为治疗的重要手段之一，预防和控制局部复发也成为提高患者生存率的关键问题。

虽然胃癌的术后辅助放化疗已作为规范被纳入治疗指南，但目前胃癌的术后辅助放疗在国内开展得还不普遍。

目前认为需要接受术后放疗的患者主要包括两种类型：①在接受胃癌根治性手术（RO切除）之后，病理分期为T3～4或淋巴结阳性（T3～4N MO）的患者，如果没有接受标准D2手术，而且没有接受术前放化疗的，建议术后接受同步放化疗；②在接受胃癌非根治性切除术后有肿瘤残存的患者（R1或R2切除），建议接受术后同步放化疗。

放疗有哪些形式？

胃癌放疗的主要形式有：术前放疗、术后放疗和姑息性放疗三种。放射治疗方法应根据医院具有的放疗设备选择不同的放射治疗技术，如常规放疗、三维适形放疗（3D-CRT）、调强放疗（IMRT）、图像引导放疗（IGRT）、螺旋断层放射治疗（TOMO）等。建议使用三维适形放疗、调强放疗、TOMO等先进技术，以更好地保护周围正常组织如肝、脊髓、肾脏和肠道的照射剂量，降低正常组织毒副作用，提高放疗耐受性。

术前放疗　对于局部晚期不可手术切除的胃癌（T4NxMO）,可以考虑在手术前进行联合放化疗，治疗后重新评估，争取进行根治性手术。

手术前放疗使胃癌手术切除率提高了约10%～14%，根治手术切除率提高了20%，还提高了II、III期患者的5年生存率。手术前放疗对于照射野的大小没有明确规定，但必须包括胃的原发灶和胃大、小弯网膜内淋巴结及幽门部淋巴结，腹腔内转移淋巴结也应包括在内。术前放疗照射野的设定应考虑到胃充盈状态的影响。在实施日常的手术前放疗时，应指导患者保持与定位时相同的胃充盈状态。对于已经出现排空障碍的病例，应间断进行胃肠减压术，引流胃内容物。胃癌术前照射推荐的照射总剂量是35～45Gy,每次1.8Gy，共20～25次。手术一般在术前放疗结束后10～14天进行。影响术前放疗疗效的因素包括：胃癌的侵润度、胃癌的发生部位、肿瘤的大小、淋巴结转移率和术前放疗与手术的时间间隔等。

术后放疗  术后放疗的照射区域应包括瘤床（根据术前上消化道造影、CT等影像学资料或根据术中放置的银夹来确定）、部分残胃和区域淋巴结区。对于T3、T4的原发肿瘤，瘤床还应包括外侵的周围组织和器官。根治术后原发肿瘤高危复发区域和区域淋巴引流区照射剂量，推荐总剂量45～50.4Gy,每次1.8Gy，共25～28次。有肿瘤残留的患者，在接受大野照射后局部缩野加量照射剂量5～10Gy。同步化疗宜采用以5-氟尿嘧啶或卡培他滨为基础方案的联合化放疗。

姑息性放疗  局部晚期、不能手术切除的患者，只要全身情况能耐受放疗可接受局部姑息性放疗，以缓解梗阻、疼痛等晚期胃癌症状，症状的平均缓解时间为4～18个月。除局部处理外，放疗对于胃癌的区域淋巴结和远处转移也可作为姑息治疗的手段之一。

放疗有哪些不良反应？

放射治疗是一种局部治疗，产生的治疗效应和不良反应与照射部位和范围密切相关。胃癌的放射治疗因大部分胃（术前）或残胃（术后）和部分肠道位于照射野内，急性期不良反应主要是消化道症状，部分患者可表现为上腹部不适、食欲减退甚至恶心、呕吐等。

目前采用通过精确放射治疗将大部分胃癌周围的正常组织进行保护，避免或降低受照剂量并在临床早期、全程使用降低放射反应和保护胃黏膜等相关药物。大多患者都能顺利完成治疗计划，个别反应明显的患者可予以止吐等对症处理。对于长时间进食情况不佳的患者在放疗中应注意观察体重变化和血液生化指标，加强营养支持，及时纠正贫血和电解质紊乱。前期接受过化疗和采用同步放化疗的患者，除消化道反应外还可能出现骨髓功能的抑制，表现为白细胞、红细胞和血小板的降低，经对症治疗后多数可以缓解，少数骨髓功能抑制明显者应及时停止治疗。对胃癌病灶侵犯血管或胃壁侵润较深的患者，临床应慎重选择适应证，以避免在治疗中出现出血、穿孔等严重并发症。