胃癌手术的无胃肠减压技术简介与最新国际动态

据文献记载，1790年奥地利外科医生Hunter最早在200多年前，对于腹部手术首先使用鼻胃肠减压(Nasogastric Decompression, ND)技术。只是作为一种习惯与传统，一直延用至今。一般认为，对于胃肠的手术，可以降低吻合部位内部压力，减少吻合口漏概率。但迄今并没有严格科学的循证医学证据，特别是前瞻性研究结论。自上世纪中叶60'70'年代起，西方外科学界开始怀疑其真正作用价值，并有文章报道诸如咽喉疼痛，头颈部痛，恶心呕吐，肺部感染，声带损伤严重甚至造成麻痹，呼吸道窒息死亡的病例。欧美学者前瞻性的研究结果认为胃切除手术，ND 并不是必需的围手术期步骤与环节。

韩国延世大学医学院国际胃癌协会与韩国胃癌协会主席Sung Hoon Noh教授领衔，在2002年较早报道胃癌手术的无胃肠减压技术，开始了II 期 单中心回顾性临床研究，发表的文章表明不用ND可以安全完成胃癌切除的手术。之后前瞻性III期随机对照研究151例，结果证明除了贫血与伴梗阻的胃癌，各种胃癌切除手术包括近端、全胃、远端、部分切除术以及短路、探查、活检术等，均可安全地在无胃肠减压状态下顺利完成，而病人诸多痛苦极大地减少，患者术后恢复加快，同时医护人员工作量显著降低。他们的研究成果，开始被全球外科界注视与认可，并频繁地在世界各地交流。他们迄今已完成超15，000例各种胃癌手术，不用胃肠减压，早已成为常规操作。

2012年4月19日作者应邀参加中韩胃癌学术交流，在延世大学跟随SHN教授查看近10例他们手术后的胃癌患者，并亲自观摩1例远端与1例全胃切除手术，均不使用胃肠减压。他们的病人术后2天下床活动，3天排气后喝水与流质，5天口服稀半流，7 天口服半流，10--12 天出院，1--1.5 月饮食逐渐过度恢复正常。作者感到震惊与快慰！而他们对远端胃癌切除重建的方法，更令作者敬佩。韩国的研究结论，颠覆并改写了现代西方外科学的基本与传统概念！期间，SHN教授介绍了韩国胃癌外科治疗，首尔国立大学医院著名胃癌内科学家，韩国科学院院士Yung Jue Bang教授介绍著名胃癌Classic化疗与靶向治疗Toga研究。作者介绍了我国梗阻性胃癌手术治疗经验。

作者2010年与2012年在日本兵库医科大学观摩著名胃癌专家Sasako教授与日本国立癌研究病院胃癌外科Katai教授2例胃癌手术，目前均放1天胃管，全胃切除术后无出血，当天拔掉。病人术后1.5-2天下床活动，排气后口服流质，3-5天半流，12天左右出院。他们均主张尽早恢复病人自主进食，符合生理状态，促进味觉、食欲、消化道蠕动功能以及各种消化酶产生。在2013年意大利国际胃癌大会期间，一位秘鲁外科医生介绍他们术后只用3小时胃管无特殊即拔除，意大利罗马大学Dott Fausto 报道了意大利16个医院外科279例远端胃癌无胃肠减压技术，论文发表在近期的国际胃癌杂志上。期间，作者专访韩国首尔国立大学医院著名胃癌专家Han-Kwang Yang教授介绍他们胃癌手术，包括腹腔镜、开腹、Robotic 机器人胃癌手术除梗阻、贫血、胃瘫等均不使用胃肠减压。

美国著名MSKCC外科女专家Strong教授报道250例腹腔镜胃癌手术不放胃管，英国等均不放胃管，台湾2004年报道45例。MSKCC大外科主任，全球著名肿瘤外科家Murray Brennan教授2012年访问复旦大学肿瘤医院，作者问他，同样也不使用胃管。与会期间，作者专门请教《日本胃癌诊治规范》总执笔，日本胃癌协会主席，东京研有明医院消化器外科部长Takeshi Sano 左野 武 先生，他介绍日本胃癌手术一般只放1天胃管，全胃切除不放，患者消化道功能恢复后，口服流质，半流质，不做鼻饲。期间，作者还与我国著名胃癌学者，北京大学肿瘤医院院长，中国抗癌协会胃癌专业委员会主任委员季加孚教授讨论，他认为我国也应该认真研究这个问题，紧跟国际前沿，对于胃癌的手术，完全可以不用胃肠减压。

全球每年新发胃癌病例100万，我国每年占40万，日本11万，有大量手术病人。减少胃管、鼻饲管等医疗耗材的使用，对于环保、低碳、降低成本，减少医护人员劳动量等，有着积极的作用，而最主要的是胃癌患者的获益，将是空前的。而且，除了特殊病例以外，承担着最大的消化道液体容积与压力的胃腔，在胃的各种手术之后，不使用胃肠减压，患者都可以安全地恢复，那么设想诸如肝脏、胆囊、大肠、妇科、泌尿外科、盆腔甚至胰腺等手术，是否也可以不使用胃肠减压的操作呢？其研究的价值与意义何在呢？回答将是积极与肯定的，那要不要进一步研究呢？

作者2012年6月开始引进研究这项技术，发现韩国SHN教授采用的远端胃癌切除后消化道重建术，B II 式无空肠侧侧吻合术式，有些病人在术后9--11，排气进流质、半流质后，甚至出院后，还会发生延迟性输入襻滞留、淤积与消化道不全梗阻，处理非常棘手，有一定风险，但与是否术后胃肠减压，并无直接因果关系。因此，对于远端胃癌切除BII式消化道重建，作者改良了韩国的技术，均加Braun即空肠侧-侧吻合术后，上述弊端未再发生。材料向SHN教授汇报，他认为我们改良的研究有意义。对于远端胃癌，SHN教授目前已经改为Roux-Y吻合，与日本Sasako教授一样的方法。但我们仍然采用远端BII 式消化道重建，一定要加空肠侧-侧Braun吻合的技术，因为有30%的残胃中的胃酸，足以中和少量肠液、胆汁可能引起的返流，另外非常重要的是，可以避免了部分输入襻淤积、延迟梗阻的问题，SHN教授同意我们的观点。

而我们的术前伴梗阻的部分胃癌病人，包括较大的间质瘤，术后并未放置胃管，病人恢复也很好，与韩国的结论也不一样。上周复诊的一个胃大弯远端术前伴梗阻的间质瘤，1例胃体远端癌伴梗阻的患者，都不使用胃肠减压，术后恢复良好，目前已经术后无瘤生存近2年。最近闵行分院1例远端梗阻胃癌，术前插了胃管，完成肿瘤切除、重建后，消化道梗阻解除，术中作者坚持拔除胃管，术后病人恢复顺利，3天排气进流质，5天半流，现已康复出院。除少数情况特殊比如胃肠动力不良、吻合口水肿、漏、肠粘连或梗阻的患者，作者目前全胃、近端、远端BI式、BII式、胃部分切除、短路、探查及活检的病人，均可在无胃肠减压的状态下完成手术并康复出院。

复旦大学附属肿瘤医院胃癌外科目前已经完成非对照的II 期120例无胃肠减压技术的各类胃癌与胃间质瘤的切除手术，初步结论令人鼓舞，特别是近期1例化疗后贲门癌胸腹联合切口近端根治术，术后3天排气，拔胸管，进流质，5天半流，术后9天出院，没有使用胃肠减压，非常少见。患者家属在网站上发帖子，谈了他们的亲身经历与感受，还有很多患者出院后，都发了帖子，赞扬这个技术。我们前期的工作整理成文，应邀参加今年5月韩国胃癌协会举办的2014 KINGCA 国际胃癌大会，向世界介绍我国的经验与技术。将来III期随机前瞻性对照研究，将有助于进一步阐明这个问题，拿出我们中国人的研究结论。

本次在天津召开的第二届中日韩胃癌高峰论坛期间，作者与日本广岛著名胃癌专家，明年第87回日本胃癌学会总会会长Motoki Ninomiya教授讨论胃癌手术后吻合口漏的处理问题，他介绍日本外科一般作TPN即全胃肠外营养，加强引流，大部分病人可以愈合，但若较长时间漏不愈合，唯恐长时间TPN肝肾功能不良，则胃镜下置管进行鼻饲，有助于患者康复。包括美国NCCN指南的专家团队，国际外科学界认为，日本韩国在胃癌治疗中的积极研究与探索获得的宝贵经验，值得学习与交流。