肺癌EGFR突变耐药后用PD1真的有用么？

      首先说明一下，如果是PDL1高表达的患者，积极联合化疗 抗血管 PD1是很有可能大力出奇迹的。这种PDL1高表达，脚踏靶向、免疫两条船，靶向耐药后，免疫敏感，东边不亮西边亮，两边都讨好的幸运案例真实世界中已经层出不穷，这类幸运人群是鼓励积极使用的，也不在我们今天讨论的范围。

     我们讨论的还是大多数EGFR突变耐药后PDL1低表达的人群。

      针对这类患者，含铂四药化疗方案这两年得到了很多的期待，也得到了临床医生的推荐，甚至医保政策都纳入了这个方案。数据来源于一个叫做ORIENT-31研究。这是一项针对EGFR-TKI治疗失败的NSCLC人群的研究，探索了PD-1抑制剂联合或不联合贝伐珠单抗及化疗治疗这一特定人群的临床疗效和安全性。研究结果显示，结果认为四药联合方案对比化疗或者化疗联合免疫的三药方案能够让患者明显获益。

       EGFR耐药后的非PDL1高表达人群，接受含铂双药化疗或者含铂双药化疗联合PD1免疫治疗的三药方案是没有获益的，这个认知是有很充分的数据支持的。临床医生基本也不会推荐这样的方案。

     四药方案的理论基础认为，含铂双药联合抗血管在加免疫，能够改变肿瘤微环境，从而激发出免疫治疗的效果。

      关于这点，陈医生还是有很多疑问的，这些疑问甚至会显得有点以小人之心度君子之腹。

       在四药方案得以立足的临床研究中总共有三组方案进行对比。

A 含铂双药化疗  

B 含铂双药化疗加PD1  

C  含铂双药加贝伐珠单抗加PD1

      大家有没有注意到，这项研究并没有设计一组，含铂双药加贝伐珠单抗组的对照组。莫非在刻意回避什么？

     看完下面的数据对比，这个疑问就更强烈了。（这里陈医生说明一下不同的临床试验数据是不能直接这样对比的，但orient13的研究设计没有纳入含铂双药化疗联合抗血管组，就只能这样对比了）。

      CJLSG 0908研究纳入27例一线EGFR靶向治疗耐药的EGFR突变非小细胞肺癌患者，评估他们接受培美曲塞 卡铂 贝伐珠单抗治疗的疗效和安全性。结果如下，三药化疗的客观缓解率40.7%，中位无进展生存期为7.8个月。

      而orient13研究中四药联合方案的客观缓解率分别是48%，中位无进展生存期7.2个月。

      看到这里眼尖的你似乎感觉到什么不对了，四药联合这样间接对比，数据似乎还不如三药联合啊，真应了那句话，egfr突变，PD1低表达，免疫治疗不仅不起效，似乎还适得其反啊。

     四药方案取得的阳性结果中，也不得不令人怀疑PD1其实并没有发挥什么作用，不过是跟贝伐珠单抗一起，抢了贝伐珠单抗的功劳？

      陈医生这个想法是不是真的以小人之心度君子之腹呢？仁者见仁，智者见智。谁让研究设计者，没有设计化疗加贝伐珠单抗组跟四药方案作对比，授人以柄留下质疑呢？

      这也会导致很多患者忘记了EGFR突变PD1不敏感的大背景，甚至产生单用免疫的危险想法。这就迫使陈医生不顾情面要写一些东西了。

     最后，用一句《资本论》的名言来结尾：如果有百分之五十的利润，资本就会冒险；如果有百分之一百的利润，资本就敢于冒绞首的危险；如果有百分之三百的利润，资本就敢于践踏人间一切法律。

      愿患者遭受病痛的同时，不要再遭受选择性失明和选择性回避的所谓的科学数据的伤害。

     坎坷中也要看到希望虽然目前的数据尚不足以服众，但倘若能减少浮躁，不要过分最求所谓的阳性结果意义。对更多的方案和不同组合进行尝试，比如抗血管的改为多靶点的药物来联合，未来egfr突变耐药的患者是否能找到更好的能激发出PD1免疫治理的效果方案还是值得期待和尝试的。