肺癌患者要想避开暗礁天坑，跨越很多年，就得学会画这样一种图。

        今天是新历的跨年夜，一例问诊让陈医生的心不经意间泛起了一点涟漪。哦，不知不觉中，一位远方的患者已经在觅健平台陆续找陈医生问诊咨询三年半了。from 2020-5-12 to 2023-12--30

       回顾患者的病史，这三年半来，经历了不少的方案调整，现在有碰到了一个瓶颈期。如何再错综复杂的治疗经过中理出头绪，找出这个阶段可能有效的治疗调整呢？在面对这类病史漫长的病情时，陈医生会简单画一张治疗经过导图，然后看着导图来寻找战机。

      这位患者的治疗走到今天，其实是避开过很大的暗礁的。

      最大的暗礁就是第一次基因检测时的假阴性结果导致差点一线直接去用免疫治疗。

       在面对肺组织基因检测结果阴性的时候，两位医生分别给出了截然不同的治疗建议。第一位的相对合理，第二位的就too  young too naive了。太迷信基因检测结果，忽略了实际如果有EGFR之类的基因突变，只是因为没测出来，就去一线用了PD1免疫治疗，那可是适得其反的，甚至有可能出现超进展的风险。要知道基因检测的结果绝对不像基因检测公司的公众号宣传的那么准确的，四五次检测后才于测出敏感突变的实例比比皆是（当然，这几年进步不少）。这位患者后续的检测也证明其实是有EGFR突变的。

        所幸患者没有一线直接采用PD1免疫治疗，而是选择了常规的化疗。常规化疗一次后，因为化疗副作用比较大，听从陈医生的建议选择服用奥西替尼。陈医生为什么会在基因检测结果阴性的情况下建议患者用奥西替尼呢？这还是有大数据依据的，毕竟东亚女性的肺腺癌EGFR突变概率在百分之六十左右。而基因检测的结果的准确性，咳咳，不说也罢。幸运的是，患者服用奥西替尼后还是很快就起效了。以奥西替尼为基础，治疗一年后缓慢耐药，穿插培美曲塞的化疗，维持了三年多了。

          奥西替尼耐药，化疗不再耐受后，患者再次完善了基因检测，果然是有EGFR突变的。EGFR21  L858R突变合并耐药后的C797S突变。

       患者采取了尝试针对c797s突变的blu945，但效果不明显，遂再次向陈医生咨询。

       依靠着治疗经过导图的思维可视化，陈医生还是清晰地找出了两个可能带来效果的调整空间。

        第一个就是blu945可以跟奥西替尼联合使用，效果可能比单用更强。也可以考虑把奥西替尼换成同是三代但副作用更小的伏美替尼，减少联合用药的总体副作用。

       多线治疗后的EGFR突变NSCLC患者中，BLU-945单药治疗展现出一定的疗效，安全性可耐受，不过疗效持续时间较短，起效率不如blu945联合奥西替尼高。而BLU-945联合奥希替尼治疗组的结果显示，在安全性良好的情况下，奥希替尼耐药患者的疗效更可观。

      第二个调整空间就是白蛋白紫杉醇化疗，通过导图我们可以看到，患者使用同为紫杉醇类的多西他赛时，仅用了一个周期就因为副作用大，改用奥西替尼了。现在副作用小，效果强的白蛋白紫杉醇逐渐普及后，再次尝试也有一定的机会。

      其他的后续还有口服长春瑞滨也能争取一段时间的控制，可以放在最后跟PD1免疫治疗最后一搏。

       因为心脏有支架，心功能已经不好，安罗替尼不作为建议。

        所以陈医生建议大家平时在咨询的时候最好也能给病情画一个治疗经过导图，这样陈医生更有机会找出治疗的空间和希望。

        聊完治疗，最后聊聊生活。

        假期前两天因为要赶在31号24点前完成几十个小时的学分的视频学习（不能快进），陈医生宅在家里守着电脑过了两天。虽然经历了挣扎，一度想带着电脑出门，但还是输给了现实。错过了一个朋友约泡茶，一个朋友的火锅，一个朋友的跨年。但是，一个医生朋友的意义不在于跨年玩耍，更在于能够陪着你健康地跨过很多年。

        除了与生活中的朋友，陈医生在网上也有更多的患友。最早追溯到2016年10月5号，陈医生这六年来在觅健平台上为患者提供了近一万次的咨询。一些患者已经一起携手走过了六年多了。

     最后发一张觅健创始人刘文桂先生把年度最受觅健用户尊重医生奖项颁发给我的合影。和刘总的认识也已跨越13年了。