脑水肿处理

降颅内压药物治疗
    脱水治疗是降低颅内压，治疗脑水肿的主要方法。脱水治疗可减轻脑水肿，缩小脑体积，改善脑供血和供氧情况，防止和阻断颅内压恶性循环的形成和发展，尤其是在脑疝前驱期或已发生脑疝时，正确应用脱水药物常是抢救成败的关键。常用脱水药物有渗透性脱水药和利尿药两大类，激素也用于治疗脑水肿。
    （一）渗透性脱水药物
    1、药理作用本类高渗药物进入机体后一般不被机体代谢，又不易从毛细血管进入组织，可使血浆渗透压迅速提高。由于血脑屏障作用，药物在血液中不能迅速转入脑及脑脊液中，在血液与脑组织内形成渗透压梯度，使水肿脑组织的水分移向血浆，再经肾脏排出体外而产生脱水作用。另外，因血浆渗透压增高还能增加血容量，同时增加肾血流量，导致肾小球滤过率增加。因药物在肾小管中几乎不被重吸收，因而增加肾小管内渗透压，从而抑制水分及部分电解质的回收产生利尿作用，故可减轻脑水肿，降低颅内压。
    2、常用药物
    （1）甘露醇（mannitol）口服不吸收，静注后20min起效，2~3h达作用高峰，可降低颅内压40%~60%，作用维持6~8h时，在体内不被代谢，以原形经肾排出。本品用后无明显“反跳现象”，为治疗脑水肿的首选药。
    用法：静滴，每次按1~2g／kg体重计，一般用20%甘露醇250~500ml，于0.5~1h内滴完，每4~6h可重复给药。使用过程中应使血清渗透压控制在310~320 mosm/L以内。
    主要副作用：一过性头痛、眩晕、视力模糊等，大量久用可引起肾小管损害。肾功能严重受损、活动性脑出血、肺水肿及脱水或有明显心力衰竭者忌用。
    （2）山梨醇（sorbitol）为甘露醇的同分异构体，作用、用途及副作用等均与甘露醇相似。但因本品在体内部分转化为糖元而失去高渗作用，因此脱水作用较甘露醇弱，可降低颅内压30%~40%。因其溶解度较大，可制成较高浓度的溶液，且价廉，因此临床上可作为甘露醇的代用品应用。
    用法：静滴，1次用25%溶液250~500ml，在0.5~1h内滴完，可每隔6~12h重复1次。
    （3）甘油（glycerin）本品具脱水作用，用于治疗脑水肿，降低颅内压作用较好。其优点是：不引起水和电解质紊乱；降颅内压作用迅速而持久，无“反跳现象”；能供给热量，1g甘油可产生4.312Kcal热量；能改善脑血流量和脑代谢；无毒性和严重的副作用。
    用法：静滴，按每日0.7~1.2g/kg体重计，以10%甘油葡萄糖液或10%甘油盐水液静滴，可用5～6日。口服，按每日 1~2g/kg体重给予50%甘油盐水溶液，每隔6~8h服一次。
副作用：有轻度头痛、眩晕、恶心、血压升高等，高浓度（30%以上）静滴，可产生静脉炎或引起溶血、血红蛋白尿等，注意注射速度不宜太快。
    （4）葡萄糖（glucose）高渗葡萄糖有脱水和利尿作用。因葡萄糖易弥散到组织中，且在体内易被氧化代谢，使血浆渗透压增高不多，故脱水作用较弱，降颅内压＜30%。但因高渗葡萄糖作用快，注射后15min起效，维持时间约1h，在体内还可提供热量且具有解毒作用，又无明显副作用，因此临床上也用于脑水肿等以降低颅内压。但葡萄糖可透过血脑屏障，有“反跳现象”。
    用法：静注，50%葡萄糖溶液40～60ml，4～6h静注一次。宜与甘露醇或山梨醇交替使用，以提高疗效。
    （5）尿素（urea）本品为强效、速效脱水药，用药后15~30min起效，l~2h时达高峰，可持续3～6h。用药后常继发脑体积增大和颅内压反跳性回升，且毒性较大，临床已很少单独使用，有时在抢救脑疝时仍可使用。
    用法：静注或快速静滴，每次0.5~lg/kg体重，于 20~30min内滴注完毕，12 h后可重复给药，一般可连用1~3天。
    本品毒性较大，如溶血或氮质血症等。肾功能不全、严重休克及明显脱水者忌用。
   （6）人血白蛋白（humanseroalbumin）为胶体性脱水剂。白蛋白具有很强的亲水活性，血浆中70%的胶体渗透压由其维持，维持渗透压的功能约相当于全血浆的5倍。此外，还能补充白蛋白的不足。但因价格昂贵，仅适用于脑水肿伴低蛋白血症者。
    用法：静脉注射25%人血白蛋白溶液60~80ml，亦可用5%~10%葡萄糖溶液稀释至5%的溶液缓慢静脉滴注。
    （7）冻干人血浆（humanplasma dried）可增加血容量、血浆蛋白和维持血浆胶体渗透压。主要用于脑水肿合并体液大量丢失伴休克者。
    用法：每次给予1个剂量（约相当于400ml全血），用前以0.1%拘檬酸溶液、灭菌注射用水或5%葡萄糖溶液稀释至200ml，过滤后静脉滴注。

    （二）利尿脱水药物
    1、药理作用   本类药物能抑制肾小管对氯和钠离子的再吸收，随着这些离子和水分的大量排出体外而产生利尿作用，导致血液浓缩，渗透压增高，从而间接地使脑组织脱水，颅内压降低。此类利尿剂利尿作用较强，但脱水作用不及甘露醇。降颅内压作用较弱，且易引起电解质紊乱，一般均与渗透性脱水剂同时使用，可增加脱水作用并减少脱水剂的用量。
    2、常用利尿脱水药
    （1）呋喃苯胺酸（速尿，furosemide）本品为速效强效利尿剂。静脉注入后2~ 5min起效，0.5~1h发挥最大效力，作用持续4~6h。
    用法：缓慢静注，每次20～40mg，无效时每隔2h剂量加倍使用，一日量视需要可增至120mg。
    副作用较少，除有电解质及代谢紊乱外，可产生耳毒变态反应，细胞外液容量下降可产生高尿酸血症及高血糖。
    （2）利尿酸钠（依他尼酸钠，sodium etacrnate）作用特点及电解质丢失情况等与呋喃苯胺酸类似。静注后5~10min起效，15~30min达作用高峰，持续约2h。
    用法：静注或静滴，每次25~50mg，用葡萄糖或生理盐水50ml稀释后缓慢静注。
    （3）丁尿酸（丁苯氧酸，bumetanide）药理作用同速尿，但较速尿强20~60倍，具有高效、速效、低毒的特点。静注后约5min起效，5~1h达高峰，作用持续2~3h。临床上主要作为速尿的代用品，使用速尿无效者使用本品仍可能有效。
    用法：静注，每次0.5~1mg，亦可口服。
    副作用与速尿相同，但低血钾发生率较低。本品不宜加入酸性液体中静滴，以免发生沉淀。
    （4）氢氯噻嗪（双氢氯噻嗪，hydrochlorothiazide）口服后 2h起效，4~ 6h达高峰，作用持续6~12h。
    用法：口服，一日25~75mg，分1~2次服，隔日或每周服1~2次。
    本品有明显排钾作用，肝功能减退及痛风、糖尿病者慎用。
    （5）氨苯喋啶（triamterene）具有排钠留钾的利尿作用。口服后 l~2 h起效， 4~6h达高峰，可持续16h以上。
    用法：口服，一次 50~100mg，一日 3~4次，饭后服。
    副作用是偶有恶心、皮疹及高氯血症和高血钾，服药后多出现淡蓝荧光尿。严重肝肾功能不全及有高血钾倾向者忌用。
    （6）乙酰唑胺（醋唑磺胺，acetazolamide，diamox）本品为碳酸酐酶抑制剂，其利尿作用不强。因其能抑制脑脉络丛的碳酸酐酶，当该酶活性受抑时，氢离子和碳酸氢根离子生成减少，使需要大量及连续供应氢离子和碳酸氢根离子的机体机能均受影响，其中也抑制脑脊液的生成率而达到降低颅内压的目的。适用于脑脊液分泌过多的慢性颅内压增高者。口服后30min起效，2h达作用高峰，可持续12h。
    用法：口服，一次0.25~0.5g，一日2~3次。
    久用可引起代谢性及低血钾症，需及时纠正酸中毒及加服钾盐。

    （三）使用脱水药物的注意事项
    1、脑膜炎引起的脑水肿，多主张使用速效高渗脱水剂（如甘露醇、山梨醇）或强效利尿剂（加速尿、利尿酸钠）。开始剂量宜大，每6~8h重复一次，一般可连用3~7日，直到脑水肿消失为止。
    2、慢性炎症所致脑水肿，可先用作用缓和的脱水剂（如口服50%甘油盐水或静注50%葡萄糖）或用碳酸酐酶抑制剂（如乙酰唑胺）。
    3、脑水肿伴心功能不全者，宜选用速尿或利尿酸钠，不仅可降颅内压还可治疗脑水肿。但并发小脑幕切迹疝时，可用小剂量甘露醇行疝侧颈动脉注射。
    4、脑水肿伴肾功能衰竭者，可试用丁尿酸或用高渗性液体行腹膜透析。
    5、脑水肿伴休克者，必须先纠正休克后再用脱水剂或利尿剂。缺氧性损伤所致脑水肿要立即给予快速高渗脱水剂。
    6、脱水药只能起到短时间降颅内压作用，只缓解症状，根治尚需去病因治疗，以中断恶性循环。药物降颅内压时间有限，需重复或联合用药。

    （四）激素治疗
    1、药理作用   肾上腺皮质激素可减轻组织渗出和组织水肿，近来已广泛用于预防和治疗脑水肿。其作用机理尚不十分肯定，可能是多方面的，主要是改善和调整血-脑屏障功能与降低血管通透性，改善微循环及减少不适当的脑灌流，有利于脑血管的自身调节。因此对血管源性脑水肿疗效较好，对神经组织损害较少的脑水肿如脑瘤或脑脓肿周围的脑水肿效果也明显。有人认为皮质激素有减少脑脊液产生的作用，一般认为地塞米松降颅内压作用较强，水钠潴留的副作用较弱，属本类药物的首选药。
    2、常用皮质激素类药物
    （1）地塞米松（氟美松，dexamethasone）用法：静脉滴注（地塞米松磷酸钠注射液）。每日20~40mg，好转后减量。肌注（地塞米松醋酸钠注射液）亦可，或改为口服，一次2~4mg，一日3~4次。
    （2）氢化可的松（皮质醇，hydrocortisone）用法：静注，每日 100~800mg，以 5%葡萄糖或生理盐水注射液稀释后静脉注射，一般应用一周后逐渐停药。
    （3）泼尼松（强的松，prednisone）用法：每日100mg，分次口服。
    3、副作用及注意事项肾上腺皮质激素有导致消化道出血或形成溃疡的可能，宜合用抗酸药；本类药物有降低机体免疫的作用，可增加局部或全身感染的机会，对已昏迷或已感染的患者，应及时加用抗生素预防或治疗感染。

    （五）其他降颅内压药物
    1、巴比妥类药物近年来本类药物已较多地应用于脑外伤，借以降低颅内压。其作用机理为：收缩血管、减少脑血流量；降低脑代谢率；抑制辅酶Q的释放，减少自由基生成和清除自由基或有抑制脑脊液产生的作用。临床上多采用中效或短效巴比妥制剂，且多用于儿科病例。
    （1）苯巴比妥钠（phenobarbitalsodium）缓慢静注，首次10mg/kg体重，以后每次 3~5mg/kg，连用 5~7天。
    （2）硫喷妥钠（thionentalsodium）静注，首次15mg/kg体重，以后每小时4~6mg/kg。
    （3）戊巴比妥钠（pentobarbitalsodium）静注，首次325mg/kg体重，以后每小时2~3.5mg/kg。
    本类药物可能使原昏迷加深或诱发昏迷，应当注意鉴别和防治。
    2、山茛菪碱（654-2，anlsodamlne）有减轻脑水肿，改善脑循环作用，还具有兴奋呼吸中枢，治疗呼吸衰竭的作用。用法：静注，每次10~20mg。
    3、氨茶碱（aminophylline）有利尿和减轻脑水肿作用。用法：每次0.25g加入50%葡萄糖溶液40ml中，静脉注射，每日2次。