随着诊疗观念的演变,疼痛治疗逐渐引起临床医生的重视。虽然「规范化疼痛治疗」这一概念逐渐深入人心,但不少临床医生在选择疼痛治疗药物时,依然存在很多误区和困惑,比如肿瘤科常用的芬太尼透皮贴剂。


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正确认识芬太尼透皮贴


1. 芬太尼是合成的强阿片类药物,其镇痛效果可达吗啡的 100 倍。


2. 芬太尼具有低分子量和高脂溶性的特点,其皮肤渗透率是吗啡的 40 多倍,仅需少量的芬太尼就能透过皮肤止痛,且在经皮渗透过程中不会出现生物转化,因此适宜制成透皮贴应用于临床。
3. 芬太尼透皮贴是一个全身作用的药物,并非哪儿疼贴哪儿的局部作用贴,不需要贴于疼痛部位。
4. 芬太尼透皮贴不适用于急性疼痛,包括术后疼痛。因为在急性疼痛情况下,没有机会短期内缓慢增加用量,而芬太尼的高脂溶性特性使其可以迅速进入中枢,所以有较高的潜在呼吸抑制风险。而且术后病人多存在发热,会导致芬太尼释放加速,会增大其呼吸抑制风险。
5. 芬太尼透皮贴不能马上起效果,通常需要 12-24 小时才能达到稳态,因此刚使用芬太尼透皮贴的前 24 小时也有可能出现疼痛控制不佳,需要使用短效镇痛药处理,24 小时后则可以持续有效 72 小时。

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哪些患者适合用芬太尼透皮贴?


1. 芬太尼透皮贴目前推荐用于阿片类耐受患者。


2. 根据 WHO 癌痛治疗原则,首选口服用药。而芬太尼透皮贴作为二线药物适用于不能口服的癌痛患者,包括:

  • 不能耐受阿片类药物不良反应(如恶心、呕吐);
  • 有消化道疾病如消化道肿瘤、消化道溃疡;
  • 曾接受消化道手术如胃、肠切除术等;
  • 肿瘤术后短期禁食患者;
  • 恶性肠梗阻的肿瘤患者;
  • 其他情况引起的便秘较严重患者。
  • 接受放、化疗后出现以下问题的患者:
  • 发生口腔黏膜炎;出现吞咽困难;
  • 出现化疗引起的恶心呕吐等消化道不良反应;
  • 存在片剂负担如需要口服多种、大量药物。


3. 轻中度肝/肾功能不全患者。因为此类患者在药物治疗过程中需要注意减轻肝脏代谢负担,而且芬太尼的代谢产物无药理活性,不会加重肾损伤。
4. 其他:如口服依从性较差患者等。

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芬太尼透皮贴使用注意事项


1. 骨架型的芬太尼透皮贴可以剪开使用。储库型的芬太尼透皮贴剂,是一个充填封闭型给药系统,剪开后会导致药物的瞬时释放。


近年来,随着透皮制剂技术的改进,市场上已经有了新型的骨架型芬太尼透皮贴剂,即将芬太尼分散、溶解在聚丙烯酸盐黏胶层内。此型贴剂剪开后一般不会影响芬太尼的扩散速率。
2. 建议从最低剂量开始使用,逐渐加量。可以同时使用一片以上贴剂。当给药量达到 300 μg/h 时,建议更换其他阿片类药物给药方式,此时需要在撤除芬太尼透皮贴剂后进行重新滴定。
3. 使用时需告知患者贴于皮肤平展无破损无毛发处,切忌使用剃须刀清理毛发。特殊情况如长期卧床患者应避免选择后背部位,排尿自控力下降患者应慎选下肢部位。
4. 需告知患者使用期间避免接触热源如电热毯、热水袋、热水浴等,有发热情况的患者需密切观察。加热会增加芬太尼的透皮吸收率,容易导致患者体内芬太尼药物浓度升高,出现不良反应。
5. 每 72 小时更换贴剂时需更换部位。避免引起毛囊炎或造成药物蓄积。
6. 废贴需要请护理人员回收,因为使用完后的废贴残余药量可达 50% 以上,建议将用过之后的贴剂紧密对折,粘附层向内以掩藏释药膜,并作安全处理。

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常见的药物相互作用


1. 与 CYP3A4 酶抑制剂药物合用会减少芬太尼的药物代谢,导致血药浓度升高,加重不良反应,甚至引起呼吸抑制。如伊曲康唑、胺碘酮、克拉霉素、氟康唑、维拉帕米等。
2. 与 CYP3A4 酶诱导剂药物合用会增加芬太尼的药物代谢,导致血药浓度下降,药效减轻。如卡马西平、苯巴比妥、利福平等。
3. 与 M 胆碱受体阻断剂药物合用会加重便秘,至麻痹性肠梗阻或尿潴留。如阿托品、东莨菪碱、托吡卡胺等。
4. 与钙离子通道拮抗剂β肾上腺素受体阻断剂药物合用会引起严重低血压。如硝苯地平、氨氯地平、尼莫地平、美托洛尔、普萘洛尔等。

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芬太尼透皮贴的不良反应


1. 相较于口服阿片类药物,芬太尼透皮贴剂的一般不良反应较轻,且通常都可以在短时间内耐受或者通过合适的辅助用药对症解决。
2. 唯一需要警惕就是呼吸抑制风险,对于此类高危病人,临床医生在选择芬太尼透皮贴时需要多方斟酌、密切关注。



文章来源:肿瘤时间