病例精粹｜一例HER2阳性ⅢB期胃癌患者术后进展的综合治疗

患者男，60岁。主因胃癌术后1月，为化疗入院。2015年2月出现“上腹部不适伴黑便”，2015年6月胃镜：胃窦癌伴活动性出血，胃窦近幽门一半环状约4×3cm溃疡，并见活动性出血。病理：胃窦腺癌Ⅱ级，伴坏死。CT示：幽门部壁轻度增厚强化。肿瘤标志物：CEA 6.96ng/ml，CA19-982.35U/ml，高于正常，CA724、CA242、CA50未见异常。2015-6-24行“胃癌根治术（残胃-空肠吻合）。术后病理：（胃窦部）溃疡型中分化腺癌，侵及全层，上下切缘及网膜未查见癌组织，胃小弯淋巴结（4/14），另送（12）淋巴结（1/1）查见转移癌，胃大弯淋巴结（0/12）及另送（肠系膜）淋巴结（0/3）未查见转移癌，病理分期为AJCCpT3N2。免疫组化：Her-2（3 ），c-met（弱 ），Ki-67（ ，60%），S-100染色提示神经侵犯，D2-40、CD34染色未提示脉管侵犯。

入院评估

身高=176cm，体重=72Kg，体表面积=1.88m²，体力评分=0分（ECOG），营养评分=0分（NRS2002），疼痛评分=0分（NRS）。

化验检查

实验室检查：血、尿、粪常规，生化、凝血功能、肿瘤标志物CEA、CA724、CA19-9、CA242、CA50 未见明显异常。

影像学检查及评估：“胃癌术后”胃肠吻合口壁增厚，吻合口狭窄，右肺中叶小结节，肝顶小钙化灶。其他检查及评估：Her-2（3 ）

诊断

胃癌术后化疗（pT3N2M0，IIIB期）远端胃切除术后状态

病情评估：患者为胃窦部中分化腺癌，术中探查无腹水，盆腔远处无转移结节，肝脏、胰腺、脾脏、膀胱、直肠、结肠、小肠及系膜未触及转移结节，胃窦近小弯侧触及肿瘤（4×3cm），质硬，侵及浆膜层，与周围脏器界限清楚。术后病理分期为IIIB期。免疫组化：Her-2（3 ），c-met（弱 ），Ki-67（ ，60%），S-100染色提示神经侵犯，D2-40、CD34染色未提示脉管侵犯。

治疗方案：术后辅助化疗（SOX方案×5周期→S-1×3周期）

治疗经过：2015-7-18至2015-11-5给予SOX方案（奥沙利铂220mgd1 替吉奥40mg早饭后半小时，60mg晚饭后半小时d1-14），2015-11-29至2016-1-27因血小板低给予替吉奥40mg早饭后半小时，60mg晚饭后半小时d1-14单药化疗3周期。

客观疗效：治疗期间复查肿瘤标志物及影像学均未提示局部复发及远处转移。

不良反应：2度（化疗期间血常规：血小板79×109，对症支持治疗后好转）。

疗效总结：患者病情平稳，未见复发及转移征象。

病情评估：肿瘤标志物（CA199）2016-6-27 48.02逐渐升高至2016-11-7 323.2U/ml。影像学CT（2016-8-31）肝左叶脾上缘处见1.8×1.5cm结节，边界模糊。MRI（2016-9-27）肝左叶外侧段见2.3×2.3×1.9cm信号欠均匀影。CT（2016-11-7）肝左叶脾上缘处见3.7×2.6cm结节，边界模糊。活检病理（2016-10-26）：（肝脏肿瘤）腺癌，免疫组化CDX-2（ ），Ki-67（60%）    Her-2（2 ），Fish结果为基因扩增。

治疗方案：晚期一线治疗（HPF方案×6周期）。

治疗经过：2016-11-8至2017-2-16行曲妥珠单抗440mg静滴 顺铂110mg静滴 卡培他滨1500mg2次/日口服 d1-14。

客观疗效：肿瘤标志物（CA199）2017-2-3降至58.23U/ml。影像学CT（2017-2-16）肝左外叶转移瘤（2.3×2.3cm），缩小37%，达PR。见下图。

病情评估：2017-2-23行全麻下“肝转移癌切除术”，术中肝左外叶内可扪及包块，质硬，表面不平整，大小2.3×3cm，术后病理：查见腺癌，结合形态及病史考虑胃癌转移，肝切缘未查见癌组织。

治疗方案：术后辅助治疗（HPF方案×2周期→HF×2周期）。

治疗经过：2017-3-17至2017-4-16曲妥珠单抗440mg静滴 顺铂110mg静滴 卡培他滨1500mg 2次/日 口服d1-14治疗2周期；2017-5-13至2017-6-10曲妥珠单抗440mg静滴 卡培他滨1500mg 2次/日 口服d1-14治疗2周期。

客观疗效：肿瘤标志物（CA199）术后第2个周期降至正常，术后第4周期升至57.82U/ml。

影像学 CT（2017-4-8）肝左叶局部术后缺如。CT（2017-6-30）肝左叶局部术后缺如，新发低密度灶（1.2cm）。见下图。

病情评估：2017-6-30CT评估病情进展，肝左叶新发转移灶（1.2cm）。

治疗方案：晚期二线治疗（HD方案×2周期）。

治疗经过：2017-7-8至2017-8-2行曲妥珠单抗440mg静滴 多西他赛120mg静滴治疗2周期。

客观疗效：肿瘤标志物（CA199）2017-8-17升至301.8U/ml。影像学MRI（2017-8-7）：胃癌术后改变，肝左叶局部术后缺如，肝左叶内侧段异常强化影（1.6cm），考虑转移，疗效评估为PD（33%）。见下图。

病情评估：2017-8-7影像学评估：肝左叶新发转移灶化疗后增大（PD），于2017-8-24行“全麻下肝转移癌微波消融术”。术中超声造影提示：肝左内叶病灶（2.2×2.8cm）呈“快进快出”模式，考虑为转移灶。

治疗方案：术后辅助治疗（HD方案×2周期→HDS方案×6周期）。

治疗经过：2017-9-7至2017-9-27行曲妥珠单抗440mg静滴 多西他赛120mg静滴治疗2周期。2017-10-17至2018-3-4行曲妥珠单抗440mg静滴 多西他赛120mg静滴 替吉奥40mg2次/日口服 d1-14治疗6周期。

客观疗效：肿瘤标志物（CA199）2017-10-17降至213.4U/ml后2017-10-18再升至262.1U/ml，2018-3-21升至582.7U/ml。腹部B超（2018-1-18）：腹主动脉旁肿大淋巴结（2.2×1.9cm）。腹部MRI(2018-3-6)：肝门区、左叶内侧段多发转移瘤（2.1×1.4cm）。见下图。