食管癌化疗并发症的防治策略之一：恶心呕吐

食管癌患者化疗过程中恶心呕吐是常见的副作用，引起厌食、营养不良、电解质紊乱，严重者甚至可使患者延迟治疗或放弃治疗,其中以顺铂所致恶心呕吐反应最强。化疗药物导致呕吐的具体机理目前尚未完全清晰，一般认为化疗药物和其代谢产物可对肠壁嗜铬细胞进行刺激，促使其释放5-HT3等神经递质，与腹腔迷走神经传入末梢的相关受体相结合，将其激活并经迷走神经传至化学感受触发带，再将呕吐中枢激活而引发呕吐症状;也可经血液对位于化学感受器触发区以及髓网状组织内受体进行刺激，如血清素受体和多巴胺、5-HT3 受体而引发呕吐。

化疗药物所致恶心、呕吐与性别、年龄、经济负担以及用药的预激性反应等原因有关，女性患者较男性病人易产生紧张恐惧、焦虑等不良情绪以及遇到心理应激时易出现心理障碍，从而易导致恶心、呕吐;恶心、呕吐还与患者年龄呈正相关，这与老年患者身体状况和抵抗力逐渐下降，加上疾病影响，无助感增强有关;患者初次用药且已知是化疗药，和既往用过化疗药的反应出现了两种可能性，初次用药听人说起化疗如何如何，心里有种恐惧感，增加了恶心、呕吐的程度;对于用药在三次以上的，药物在体内蓄积，增加了恶心、呕吐的程度。

恶心、呕吐的严重程度可因个人耐受差异、精神类型、药物毒性及药量大小等而不同，急性的常发生在给予化疗药物的数分钟至数小时内，并在5～6h达到高峰，恶心呕吐往往比较严重，但一般在24h内可缓解，发病率为 12%～59%;延迟性的常在化疗24h后发生，其中 40%～50%发生于化疗后24～48h，发病率为19%～75%;预期性的患者在化疗开始之前即发生的恶心呕吐，主要由精神、心理因素等引起，同时伴随焦虑、抑郁，发病率为18%～57%。

防治康复措施：

1)心理指导：化疗前告知病人注意事项，使其对本次化疗方案有一个初步的了解，在化疗过程中多与病人沟通，了解其内心的想法，及时消除病人对化疗的恐惧心理，增强了病人对治疗的信心;同时应用音乐疗法和行为放松技巧，转移病人的注意力，减轻消化道症状。还可根据临床经验让病人化疗时将一片桔皮或姜片放于鼻旁，减少恶心症状。

2)护理康复：指导病人进食温热适中，易消化饮食，少食多餐，同时增加食物花样，多食用富含维生素B，避免过分油腻，以增进病人食欲，鼓励病人多进食，让家属尽量做患者平时爱吃的食物，多饮水，多排尿，促进化疗药物排出，减轻化疗所致的恶心、呕吐。患者出现恶心呕吐时及时清理，协助漱口，开窗通风，给病人创造良好的进食环境，坚持完成化疗。

3)药物治疗按作用机理分为：

①多巴胺受体拮抗剂，对5-HT3受体亦有轻度抑制作用，如氯丙嗪、甲氧氯普胺等。但长期反复或大剂量使用时，胆碱能受体相对亢进，可发生神经中枢抑制或椎体外系反应，故其在临床应用逐渐受到限制，目前主要用于恶心呕吐的辅助治疗;

②5-HT3受体拮抗剂，第一代有格拉司琼、昂丹司琼等，对急性恶心呕吐控制率可达52.9%～68.8%，但在延迟性恶心呕吐控制方面均效果欠佳;第二代如帕洛诺司琼，与5-HT3受体的结合效力更高，血浆半衰期更长(40h)，用于预防中度或重度恶心呕吐，其不良反应常见有便秘和腹胀，发生率为20%～30%;

③NK-l受体拮抗剂阿瑞匹坦，用于预防急性和延迟性恶心呕吐，其不良反应常见有厌食、虚弱、疲劳、便秘、腹泻等，发生率在10%～ 18%;

④糖皮质激素，地塞米松可以减轻黏膜细胞的炎症损伤、稳定胃肠道嗜铬细胞膜，也可释放内啡肽兴奋情绪，但单药地塞米松止吐作用不强，一般联合应用5-HT3受体拮抗剂、NK—l受体拮抗剂，止吐效果好，其不良反应多为失眠、消化道不适、潮红、打嗝等;

⑤抗焦虑镇静剂安定，作用于大脑皮质,抑制条件反应,起到预防恶心呕吐作用。

4)控制化疗引起的恶心呕吐的药物应根据不同作用机理，联合应用使其效能相加，毒性减轻，常用的方案有：

①胃复安+地塞米松±安定;

②5-HT3受体拮抗剂+地塞米松;

③5-HT3受体拮抗剂+胃复安+地塞米松±安定。

5)中医中药治疗：常选择内服中药和外治法治疗。

中药汤药需辨证治疗：

①若出现恶心呕吐明显，上腹饱胀，食欲减退。治以健脾和胃，降逆止呕。用旋覆代赭汤：旋覆花9g、代赭石(先煎)9g、生姜10g、姜半夏10g、人参6g、甘草6g，大枣4枚. 

②若平时饮食不慎，或劳累后即恶心呕吐，口不渴，易疲倦，治以益气健脾，和胃降逆。方用香砂六君子汤加减。党参15g、木香6g、砂仁6g、陈皮12g、半夏9g、白术12g、茯苓12g、竹茹10g、枳实10g、麦芽12g、甘草6g。

外治法：

①对于迟发性呕吐，可以针刺内关、足三里，也可选择甲氧氯普胺、维生素B1、维生素B6在内关,足三里穴进行穴位注射。

②耳针取穴，胃、肝、下角端、贲门、神门、交感、食管，用75%乙醇消毒穴位，给予中等量刺激。得气后留针30min,每间隔5-10分钟快速捻转行针1次, 左右耳交替,连续4周，可以预防恶心呕吐。