“卵巢抑制”要用多久？怎么“补钙”才能事半功倍呢？

柳光宇教授：“卵巢抑制”要用多久？怎么“补钙”才能事半功倍呢？
原创： 柳光宇教授
● 为什么同样是内分泌治疗，她要「打针」，而我不需要？
● 诺雷得长期使用对卵巢究竟是「保护」还是「伤害」？
● 卵巢抑制对「生育」是否带来影响？
● 打针后会「变男人」吗，会衰老很快吗？
● 听说内分泌治疗容易骨质酥松，「补钙」要怎么补？
......
针对绝经前患者对“打针”的困惑，我们特别邀请了复旦大学附属肿瘤医院乳腺外科行政副主任，主任医师柳光宇教授为大家一一解答。
为什么要进行“去势”治疗？
在解答这个问题前，我先跟大家讲讲卵巢去势，“卵巢去势”的「势」其实来源于司马迁《史记》中“大势已去”的「势」。
历史小知识：公元前99年，司马迁因替李陵败降匈奴之事辩解而受宫刑，之后的时间都是以阉人的状态生活着。
所谓“大势已去”，其实就是被阉割过的意思。
◢「手术去势」的没落
其实，在很早以前，曾经有过这样一项研究：
以绝经前的早期乳腺癌患者为对象，施行卵巢切除手术，并将她们的疗效与没有接受手术的相同对象做对比，结果发现，做了卵巢切除手术的患者比没有做的患者，降低了20%—30%的乳腺癌复发风险。
但随着医学的发展，学者们研究出了他莫昔芬（三苯氧胺）这种选择性雌激素受体调节剂，对于绝经前的早期乳腺癌患者来说，他莫昔芬的应用基本上也可以达到相同的疗效。
既然可以用药物替代，何必去做手术挨那一刀呢？而且对于绝经前的年轻患者，失去卵巢，对她们身心伤害非常大，并且直接影响今后的生活质量。
因此手术去势这一手段就不再临床大范围进行推广，而广泛的被药物进行替代。
◢「药物去势」疗效好
而随着现代医学的继续发展，研究发现对于一些有着高危因素的年轻乳腺癌患者来说：
卵巢抑制剂 AI
↓
达到绝经后雌激素水平
↓
疗效更优
解读：使用卵巢抑制剂，将她们体内的雌激素状态降至绝经后水平，并联合AI（芳香化酶抑制剂），相比较单独使用他莫昔芬（三苯氧胺），能起到更好的效果。
◢“卵巢”还能再「开工」
像戈舍瑞林（诺雷得）、亮丙瑞林（抑那通）这种卵巢功能抑制剂的发明为年轻患者带来了福音。
在这类药物使用期间，它们会干扰脑垂体对卵巢发送“开始工作”的信号，卵巢处于「休眠」状态，达到和手术摘除卵巢同样的效果。
而不同的是，「药物去势」对卵巢功能的抑制是可逆的。
当药物停止使用后，我们的卵巢则可能重新「开工」，而且如果万一患者对卵巢抑制有强烈的副反应，我们有更换调整的可能，同时，在完成既定治疗之后，患者的生育功能同样可以恢复。
所以，我们医生一般都会建议患者使用「药物去势」，把对她的身心伤害降到最低。
药物去势的时间及人群
在乳腺癌患者中，卵巢功能抑制剂应该用多久，依然存在争议。
目前关于这个方面的最新研究发布于2017年12月举行的圣安东尼奥乳腺癌研讨大会（SABCS）：SOFT和TEXT实验。
这两个实验更新了一项长达8年的随访结果，
结论是：使用5年卵巢功能抑制剂，在所有绝经前乳腺癌患者中都有获益，只是存在获益程度的高与低而已。
除了给出5年的使用时间，这个结果打破了以往大量循证医学对于年龄的限定。
以前认为，卵巢抑制在40岁以下应用都是合理的，但就目前的最新研究来看：
化疗后没有绝经，并且存在一定的复发风险的患者，都可以用。40岁之前是推荐用，35岁以下更有必要用，但并不是说35岁以下的病人都要用，我也有35岁以下不用的病人，她非常低危，我觉得三苯氧胺足够了。
药物去势副作用
关于长期使用后的副作用，SOFT和TEXT实验也指出：
真正坚持用完5年的患者，只有70%，剩下30%的患者因为无法耐受亦或是其他各种原因，没有坚持下去。
虽然卵巢抑制联用AI（芳香化酶抑制剂）的疗效更好，但是因为这些副作用的存在，我们医生会根据每位病人的情况及时进行终止或是更换，并不一定要用满5年。
对于那些坚持不了的病人，我们可以有多种选择：
● 单用三苯氧胺
● 单用卵巢抑制
● 卵巢抑制联合三苯氧胺
所以，很多患者纠结「卵巢抑制要用多久」其实并没有一个确定的答案。如果副作用太大，记得跟你的主诊医生进行沟通，以便及时进行相应调整，在保障疗效的前提下，让大家拥有一个更好的生活质量。
卵巢：保护or伤害
2017年的圣安东尼奥乳腺癌研讨大会（SABCS）针对「卵巢抑制对卵巢功能是保护还是伤害」发布了一个荟萃分析，将之前分别支持“有保护作用”以及“没有保护作用”的样本数据综合到了一起，目前的结论是：
第一，化疗期间使用，可以一定程度减少化疗对卵巢的损伤。
此项荟萃分析中显示，「卵巢抑制与化疗同时用」跟「卵巢抑制在化疗之后用」相比，患者更有可能在停药2年内恢复月经。这也就意味着，卵巢抑制对卵巢的保护作用更多地表现在化疗期间。
第二，卵巢功能抑制剂对受孕能力的影响，研究证据还不充分。
目前来说，抑制在“怀孕”方面的保护很难做对照研究，因为能否成功怀孕受诸多因素的影响，并且还牵涉到伦理道德方面的因素。
患者如果有怀孕的打算，我们目前的建议是最好在化疗开始前，去把「受精卵冻存」起来，这也是目前国际上比较推荐的、最为稳妥的方法。
「男性化」和「早衰」
确实，这个药物用了以后体内的激素水平会下降，但要注意的是，不仅仅是雌激素，雄激素也会一同下降。
所以我们的患者不用担心使用卵巢抑制会变得的男性化，其实它是让大家回到青春期前的激素状态。
大家如果有测过激素水平会发现，报告上的指标跟还未发育的小女孩相差无几。所以无谓男性、女性，这个时候大家就是小女孩。
关于「早衰」其实也是一样的道理，而且从前有句古话讲：
"排卵一次就衰老一次"
使用卵巢抑制等于是延迟了排卵的过程，那衰老可能也会往后面延迟，不是吗？
如何正确「补钙」？
内分泌治疗后出现的钙质流失，其实是一个十分常见的副作用。应用他莫昔芬（三苯氧胺）、法乐通（托瑞米芬）的绝经前患者，应用AI（芳香化酶抑制剂）、氟维司群的绝经后患者，都会出现。
而绝经前患者再联合应用卵巢抑制，症状就更加厉害。但是有一个例外：
绝经后患者使用他莫昔芬（三苯氧胺）、法乐通（托瑞米芬）反倒会保护骨质，阻止骨质疏松。
那如何进行骨质疏松的管理呢？
从医学治疗上来说，有两个解决方法：
● 补钙
● 双磷酸盐
老年性的骨质疏松补钙治疗是很有效的，常规钙片都可以；
但是针对年轻的患者是否一定有效，并没有相关研究，目前已有数据支持的治疗手段是双磷酸盐（半年打一次或是口服一些含有双磷酸盐的药物），对骨质疏松的改善作用是十分明确的。
但要注意：
老年性骨质疏松在补钙的同时要补充维生素D。如果没有维生素D，我们摄入的钙质基本上是穿肠而过，达不到治疗效果。
对于年轻患者来说，应该尽量去运动。运动本身可以提高个人整体的免疫力，锻炼骨质，预防骨质疏松。
我有好几个经常运动的病人，她们在治疗期间几乎没有钙质流失，这一点仅通过饮食或是药物是完全无法达到的。
我建议：有条件的患者尽量选择在白天的时候做户外运动，接受一些紫外线。如果一定要在室内，建议把窗户打开，让阳光照射进来，可以达到更好的效果。