范蕾教授：骨质疏松怎么办？如何发现骨转移？ （转发）

本文大纲
1、为什么会发生「骨质疏松」？
2、哪些患者容易出现「骨丢失」？
3、如何发现、预防「骨质疏松」？
4、「骨转移」的表现和治疗措施
对于使用芳香化酶抑制剂（下文简称AI，如：来曲唑、阿那曲唑、依西美坦），或者是使用卵巢功能抑制剂（下文简称OFS，如：诺雷得、抑那通）结合AI的患者来说，骨健康管理是很多患者焦虑的问题。
临床上，经常会遇到患者反应骨骼、肌肉、关节等方面的疼痛，非常担心是否是骨转移。
乳腺癌患者的骨相关事件，总体来看表现在两大方面，一是乳腺癌治疗中「骨质疏松」的防治，二是乳腺癌「骨转移」的预防和治疗。
为什么会发生「骨质疏松」？
首先，我们看一下骨质疏松的病因。
骨质主要由「钙」组成，当钙摄入不足，便容易出现骨质疏松。
同时，「雌激素」在骨重塑和修复中具有重要地位，所以雌激素的缺乏也会带来骨相关风险。
钙质缺乏好理解，为什么雌激素也跟骨质有关呢？
雌激素丢失可能会降低肠道对钙质的吸收，并且在尿液中对部分钙质进行排泄。
同时，雌激素能够稳定血液中「降钙素」的水平。如果雌激素丢失，可能会导致「降钙素」的合成减少，引发钙质流失。
图-1
上图比较的是「65岁以前」和「65岁以后」没有经过乳腺癌治疗的人群。结果显示，雌激素水平小于5pg/ml的女性，骨折的风险增加约2.5倍。* 1 皮克（pg）=亿分之一克
哪些患者容易出现「骨丢失」
在乳腺癌的治疗手段中，「化疗」会严重损伤女性的卵巢功能，从而导致卵巢的早衰，引起雌激素水平的下降。
部分患者会随着化疗的推进，可能会出现暂时性停经，甚至是提前绝经的现象。
第二部分则是「内分泌治疗」。有相当部分的乳腺肿瘤细胞是激素依赖型的，激素水平的抑制对肿瘤细胞能起到非常重要的「控制」甚至是「杀灭」作用。
相对于化疗来说，内分泌治疗的耐受性非常好，但是长期的雌激素水平抑制所带来的骨丢失风险，也在不断增加。
下图红色数据条显示的是，在不同肿瘤治疗下，腰椎BMG（骨基质凝胶）的丢失率。
图-2
我们看到接受AI治疗的绝经后女性患者（2.6%），骨丢失显著高于正常女性、正常男性及绝经早/晚期的女性。另外，骨质丢失更快速的，是使用OFS AI（7.0%）的这部分患者。而化疗（7.7%）引起卵巢功能衰竭的患者骨质丢失速度也是非常快的。
对于年轻患者来说，她们的骨质基础相对较好，虽然骨质流失速度也快，但骨折风险并不高。
对于一些围绝经期、绝经后接受AI治疗的患者，他们的骨折风险要更高（后面会讲到如何预防骨丢失）！
小贴士
除了化疗和内分泌治疗之外，还有一些其他的骨质疏松危险因素值得注意：
- 骨密度T值＜-1.0
- 年龄＞65岁
- BMI（体重/身高的平方）＜20
- 髋骨骨折家族史
- 50岁后有脆骨性骨折
- 口服糖皮质激素＞6个月
- 吸烟：目前吸烟/有吸烟史
* 参考欧洲肿瘤内科学会(ESMO)指南
如何发现「骨质疏松」
实际上，骨质疏松非常难以发现。
我们知道，在AI（如：来曲唑、阿那曲唑、依西美坦）治疗当中，很多患者会向我们抱怨，她们出现了手指僵硬、关节疼痛的症状。
但是，这些并不是骨质疏松，或者说缺钙的表现。这其实是因为雌激素水平的迅速降低，所带来的一个关节水肿表现。
要准确诊断骨质疏松，建议做「骨密度检查」。
骨密度检测的是一个叫BMD（骨基质明胶）在骨内的含量，通过对腰椎的第一椎体到第四椎体的骨密度检测，算出一个平均值——T-score（T值），并以此判断是否存在骨量减少。
骨质疏松的判定也是有明确标准的。在骨密度报告中，检测报告会显示Ts评分。当T值＜-2.5分，那就达到了骨质疏松的程度。
如何预防「骨质疏松」
为避免骨丢失的风险，最重要还在预防，而非治疗。
所以，无论是绝经前接受OFS AI治疗，还是绝经后只接受AI治疗的患者，我们都推荐在内分泌治疗之前进行骨密度检测，来记录一下骨密度的初始状态。
如果有相关风险，我们要针对不同的风险进行预防性治疗。实际上，通过骨密度检查，我们通常把患者的风险分为低危、中危和高危。
图-3
01
低危患者
对于低危（T值≥-1.0）的患者。如果骨量正常，最重要的就是补钙和补维生素D，不太需要使用骨改良药物。具体的防治手段可观看下图：
图-4
对于这部分患者，我们更应该强调的是生活方式的改变。比如进行一些负重锻炼，不应该让他躺着，而是让进行一些跑、跳的动作，让骨去承受一定的压力，从而能够带来一些重塑。
另外我会推荐患者多晒太阳，然后多做一些拉伸运动。
尽管这不能改善患者的骨质，但能够对一些关节水肿和关节疼痛，带来一定的保护和帮助。
02
中高危患者
图-5
我们经常所说的“骨头针”，也就是双磷酸盐，它能够抑制破骨细胞活性，同时能够重塑骨质。
在早期没有存在骨转移的患者中，我们通常推荐半年静脉注射一次双膦酸盐。当然，还有一些口服类的剂型，患者需要长期使用。我个人觉半年一次静脉注射更为方便。
已有骨质疏松，还能使用芳香化酶抑制剂吗？
答 ：已经发生骨质疏松的患者，在接受内分泌治疗同时，补钙和VD，再增加双磷酸盐的治疗，骨密度可以得到重新修复。已有骨质疏松的患者，芳香化酶抑制剂并不是禁忌，我们应该从患者的治疗需要来考量。
如何发现「骨转移」？
不同的分子亚型，骨转移发生率不同，特别是激素受体阳性的患者，更多的可能会发生单纯的骨转移。
相对来讲，her-2阳性、三阴性的肿瘤活性比较高，更多的是发生内脏转移。
对于已经发生骨转移的患者，最重要的可能是去预防和改善他的骨痛，以及骨折、截瘫的风险。
患者如果发生了固定点的不缓解骨痛，应该考虑可能骨转移的情况。通常乳腺癌的骨转移是溶骨性转移，一般发生在中轴骨，很少会发生在四肢的长骨。
对骨转移的诊断，我们通常会建议患者先去进行「骨扫描」，然后再对具体的怀疑部位进一步诊断，比如X线和ct。
当然，如果患者能够进行骨相关的「活检」那是最好，它是诊断乳腺癌骨转移的金标准，我们可以得到骨转移灶的病理信息，探寻治疗靶点以及判断预后。
如何治疗「骨转移」？
骨转移是四期乳腺癌，我们治疗的最终目的是保证生活质量。
对于这种情况，我们还是以全身治疗为主，对于骨折风险相对较大的患者，我们会选用手术治疗，同时加入骨改良药物（双磷酸盐，地诺单抗等），带来一个长期的获益。
图6-骨转移的治疗
上面也提到，预防性地应用双磷酸盐是半年一次，那么对于骨转移患者，我们通常需要一个月一次的应用。
在使用过程中，我们需要注意下颌骨坏死、肾功能损害的情况。
写在最后
乳腺癌患者的骨健康管理，并不单单是肿瘤科医生的工作，它是多学科综合治疗团队需要共同努力的事情，我们应该整合各科优势，大家共同的努力，保护患者的骨健康！谢谢大家！