乳腺癌复查常见问题及注意事项

txy

2018-06-12 13:32:29

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一个乳腺癌的病人，在经过了诊断、手术治疗、放化疗这样四五个月的一个密集治疗后，开始进入和社会以及家庭生活紧密联系在一起的康复阶段。我们不太愿意把这部分人称作乳腺癌患者，而是希望她们把自己当作康复者。

经过四五个月的治疗，70%的康复者还需要继续服用内分泌治疗的药物，这种药物以前是要服用五年，现在新的研究报告指出，一部分人可能需要服用十年或者更长的时间。乳腺癌的康复者多数会跟正常人一样，有预期的寿命——比如80岁，也有一小部分人会复发和转移。

所以乳腺癌不是治疗之后就没事了，早期乳腺癌的目标就是让生存率尽量提高、延长，用正规治疗、合理治疗。另外是让病人回归社会、家庭之后，改善生存质量。所以初治之后随访的意义是：为了早发现复发转移、第二原发肿瘤以及前段时间的强力治疗带来的副作用，及早给病人做出指导。

随访的第二个目的是什么呢，每个医生团队、每个乳腺癌治疗中心、每个医生都要对自己的病人进行随访，要有跟进疗效，要知道哪些病人复发了，哪些病人转移了，还要分析为什么。这样积累自然病程、治疗效果、治疗副作用的资料，便于改进，包括临床研究，一些改善临床指南的研究都是经过长期随访得到的数据。比如说为什么乳腺癌可以保乳，都是经过了十年、二十年的研究，发现保乳的患者和切除的患者的生存率是完全一样的。

乳腺癌的康复者身体方面可能长期面临一些问题，比如疲乏、治疗导致的提前闭经——化疗之后四十多岁的女同志可能就不容易来月经了。由于治疗导致的雌激素降级，对骨健康也是有影响的；70%的人要进行内分泌治疗，内分泌治疗是有副作用的，有些人甚至因为严重的副作用而不能继续治疗下去；性健康，性问题也是一个非常重要的问题。

因为化疗、靶向治疗，或者放疗可能对患者的心功能有影响。乳房长出了肿瘤，或者身体其他地方又发现了癌，这都是在长期的随访过程中能够早期诊断的。年轻的女性还面临着怀孕生育的问题。还有2、30%的患者淋巴结清扫后，面临着淋巴水肿的问题。化疗也会让相当一部分人记忆力、认知功能受到损害。

乳腺癌的患者或者康复者，还存在着长期的心理以及社会方面的问题。比如几乎每一个人都会担心自己的肿瘤复发了怎么办，什么时候会复发啊？疾病对家庭也有着很大的影响，经常有患者跟我说：算一算我的小孩儿到18岁的时候我还有几年，我能不能活过这个年头。甚至有些人为了孩子的婚事而把钱省下来，不用靶向治疗，这我们都遇到过。另外年轻的女性还面临着恢复工作的问题，得病对家庭的经济状况也有很大的影响。

二、乳腺癌复查的两大问题——复查频率与检查项目

下面我们重点谈一谈乳腺癌复查的两个问题，第一个是患者最爱问的问题——隔多久复查一次，第二个就是复查哪些项目。

关于复查频率，我在临床中发现，包括别的医院来的病人也有，复查频率存在的问题就是频繁检查，这是不好的，会导致患者高度紧张。我们遇到过，患者不愿意到医院来，抽了血/做了检查之后特别害怕拿结果，拿结果的瞬间就要看报告，想知道到底有没有问题。此外，患者在等待报告、结果的时候特别焦虑，降低了生活质量。还有由于检查的比较频繁，所以花费也增加了。

另外就是检查项目过多——待会我会提到，尤其是用了大量放射性的检查，这样会增加患者照射剂量，引起其他肿瘤，或者另一个乳房得乳腺癌的风险，而且过多的检查浪费时间和医疗资源。

刚才我看到直播间有人问到复查的频率是多少，我现在就告诉大家，上面是美国临床肿瘤学会2013年指定的乳腺癌复查的指南的推荐。每个人时间都不一样，要依据乳腺癌复发风险的高低来决定，初治结束后头三年是3-6个月查1次；四到五年时，是6-12个月1次；五年以后，由于复发几率大大降低，可以每年检查一次。

我们国家还没有类似的指南，其他国家的指南和美国的相似，因为美国是全世界乳腺癌研究和治疗最领先的地区。

刚才说了根据乳腺癌复发的风险来确定复查的几率，那么如何确定乳腺癌复发的风险呢？我这儿列了一个表，是根据《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范（2015版）》的一个比较复杂的表格，提取其中重要的、大家能看懂的指标简化而成的。

其实评价乳腺癌复发风险的高度主要看五个指标：一是年龄，年龄越轻，风险越大。二是肿瘤大小，肿瘤越大风险越高。三是淋巴结转移的数量越多，风险越高。再有两个是病理的指标，我就不给大家读术语了，简单地说就是如果医生告诉你需要用靶向治疗，那么风险就高；如果医生告诉你不需要吃五年的药，对你没用，也说明复发的风险高。

大家看这个表，左边表示复发的风险由低到高，很重要的一个指标就是淋巴结转移的数量，如果没有淋巴结转移，再看其他指标，如果年纪比较大、肿瘤比较小、可以吃五年的药、不需要靶向治疗，这四个指标都有，就是一个低复发风险的病例。

中、高发风险，中是1-4个淋巴结有转移，医生告诉你可以吃五年的药，不用靶向治疗，这就是中复发风险，大于四个淋巴结转移就是高复发风险。你可以把自己的指标往里套，就可以知道自己的复发风险是低还是中还是高了。

如果你是低复发风险人群，那么在手术后化疗结束后的三年以内，每六个月复查一次就可以了，四到五年的时候每年查一次也可以，五年以后也是每年查一次。如果你是高复发风险，那么应该在三年以内每3个月左右查一次，四到五年的时候每半年查一次，五年以后每年查一次。如果是中度复发风险的康复者，频率可以控制在这两个之间。

我们知道复查频率的间隔了，查什么项目也很重要，最重要的是医生要问你的病史，问你的恢复时间有没有以下症状，比如腋窝、胸、乳房、脖子等有没有摸到包块……每一项都是提示你有没有复发、转移的表现，比如骨痛，长期的一个地方的骨痛，可能是骨转移；胸痛、呼吸困难，可能是肺转移，有胸水；腹痛提示有没有肝转移；如果是持续的头疼，就要考虑有没有脑转移。

我们说复查目的除了看有没有复发、转移，还要处理治疗过程中发生的副作用。比如说内分泌治疗过程中、化疗后，将要绝经的、年轻的女性出现潮热、突然间的大汗；做了淋巴结清扫的患者容易出现淋巴水肿；如果吃他莫昔芬，中老年人可能有不规则的阴道出血，这时候要考虑有没有子宫内膜癌；疼痛是非常常见的；还有很多病人有焦虑、抑郁的症状；此外，化疗药和靶向治疗药物会影响心功能，走路走几步运动能力就下降、直喘气；还有记忆力下降的情况等。这些医生都要询问。

一个负责任的好医生看病并不是要花很多钱的，医生问完你的病史还有一个很重要的项目，就是帮助你检查身体，比如两侧乳房、腋窝、胸壁、锁骨上下有没长包，这都是看局部有没有复发的表现。另外，还要观察胳膊有没有淋巴水肿，自己有没有觉得胳膊沉。淋巴水肿最重要的就是测量，不管用什么方法，测量最重要。另外还有关节疼痛怎么样，脊柱有没有压痛。

所有的女病人，特别是吃他莫昔芬（或者我们说三苯氧胺）的绝经后的女性，特别要注意到妇科去做盆腔的检查。

那么大夫也问完病史了，也给你检查完了，还有什么其他的检查呢？

大家看看这张PPT，你们是不是也经常在医院抽血？有的病人也很明白，你要帮我抽肿瘤标记物CEA。还有医生给你开胸部的X线，或者现在很多医生要开肺的CT，看看有没有肺转移。还要做肝、胆、胰、脾的B超，有事还给你开骨扫描，全身的，看看有没有转移。甚至有时候会开一个全身的PET、乳腺核磁。

但是我要告诉大家的是，这些不是目前国际上乳腺癌随访指南中推荐的常规检查，换句话说也就是不推荐上述这些检查作为常规检查，不是每次检查都要查这些。

重要的事情说三遍，美国临床肿瘤学会2013年指定的“乳腺癌术后临床管理指南”“不推荐”——我拿红笔标大字——这些检查作为常规检查！你每次到医院都给你开这些检查，不是这样的，不推荐它作为常规检查！

那么美国临床肿瘤学会推荐的随访的常规检查都包括什么呢？我刚才都说过了：问病史、体格检查、乳腺的X线，就是钼靶照相。如果你做了保乳手术，那么术后6个月拍第一张，之后每6-12个月拍一次，五年左右就每年拍一次。我们国家有特点，可以联合超声。我们国家目前没有这样的临床管理指南。

对每个患者都要进行遗传学咨询，所以我们在看病、记病历的时候都要记有没有家族史，如果有遗传性乳腺癌的高危女性，我们建议做一些遗传学的咨询，甚至有的建议做一些基因的检测。还有就是教会病人每个月做一次乳腺自检。

看PPT的第三条，乳腺的X线，我们国家可以联合超声检查，一般都在保乳、放疗之后六个月拍第一张，有时拍得太早，因为手术导致的局部疤痕形成，这样出来的图像会容易混淆，不容易判断是否复发。我最近就有个病人，术后两个月就做了个B超，发现手术刀口旁边有个阴影，就非常紧张，实际上我们认为她可以再观察一段时间再做这个超声检查。