高通透析的利与弊

我们都知道，血液透析是慢性肾衰竭、尿毒症的主要治疗方法之一，透析后，很多尿毒症的症状会有所改善，但也有一些并发症，比如甲旁亢、肾性骨病、淀粉样变等，这些并发症的存在，原因之一，可能跟透析通常使用的是低通量透析器，不能有效清除大、中分子毒素有关。

为此，国外寻找的解决这些问题的方法之一，就是采用高流量透析，提高透析效果。但是呢，因为高流量对心血管影响和透析液流量的要求比较特殊，所以没有普及。此后，更多的采用高通量透析，效果改善，而不良反应也有所减少。

那么，高通量透析，究竟有哪些利弊呢？

一、高通透析的优点

如我们上面所说，透析临床适应症，比如：血甲状旁腺、β2-微球蛋白、血磷指标偏高，并引发病友继发性甲状旁腺激素亢进、肾性骨病、透析相关淀粉样变、神经系统病变等，导致这些因素的原因，绝大多数都是长期透析对大、中分子毒素清除不良引起的。

而高通的优点之一，就是：对中分子物质和血磷的清除率高。

在单次高通量透析后，血甲状旁腺激素水平、β2-微球蛋白、血磷水平显著下降，透析2周和4周的结果相似，4周以后，临床症状明显改善。

高通在清除血尿素氮、血肌酐等小分子物质时并不比低通量透析效果好，而对磷的清除，则显著高于低通透析①。

维持透析的病友，远期并发症往往跟中分子物质有关，传统的低通透析对中分子清除差，而高通对于中分子的清除，可有助于防治心血管并发症和缓解透析患者的顽固瘙痒。

第二，高通对β2-微球蛋白清除效果好。

近年来，很多学术将透析后β2-微球蛋白的下降作为评估透析充分性的指标，欧洲透析充分性指南中已经将β2-M的清除率作为重要指标。

低通透析对β2-M的清除率几乎为零，而高通透析前后对比的β2-M的下降率明显。所以，很多作者认为，高通透析将有助于降低囊性骨病、腕管综合征、关节病变的发生率，延缓β2-微球蛋白相关淀粉样变的发生。

第三，对肾性骨病的影响

肾性骨病是透析常见的远期并发症，严重了会影响病友们的生存质量和存活率。有研究发现，高通量透析的患者，甲状旁腺激素水平显著低于低通量组。单次透析后，比之低通透析，高通更容易降低血磷和升高血钙。

一般在透析中，透析前、后的血钙，及透析后血磷的下降跟iPTH的水平相关，特别是透析后血磷的下降率，跟iPTH水平更为紧密。

另外，高通可以改善高转化型骨病，降低透析患者远期肾性骨病的发病率。

第四，有利于降低心血管病的发病率，改善营养。

原因是：高通量透析增加了对同型半胱胺②、糖基化终产物、高级氧化蛋白产物的清除，大大减少了心血管的发病率。同时，高通还可以增加血清瘦素的清除率，明显改善患者食欲，营养状况。

第五，改善难治高血压和微炎症反应

除了上面说的这些，高通透析还可以改善部分难治性高血压、贫血，对于缺乏血滤机器的单位，采用多次高通量透析还可以达到血液透析滤过的效果③。

而且，高通量滤器多有吸附功能，可以清除普通透析不能清除的一些中分子毒素和炎症因子，阻止透析液中细菌产物进入血液，超纯净的透析液加上去内毒素的滤器，可以明显减少微炎症反应。

但是，高通的缺点有哪些呢？

第一，反超滤现象。

如果病友们的血流量偏小，或者超滤量设置比较小时，高通透析的过程中可能出现反超现象。

正是由于高通的超滤系数大，滤器膜孔大，水和溶质通过容易，当血液侧压力低时，由于透析液流量大，透析液一侧压力可能大于血液一侧，由而出现反超滤，其结果就是：患者透析后体重增加了。

所以，高通量透析时，应该设置超滤脱水，如果患者干体重正常，设置超滤后，给予输液补充超滤量。另外体重较小，血流量、超滤量小的的患者，需要谨慎做高通。

第二，内毒素入血。

因为高通滤器孔径大，一旦透析液污染细菌，其中的内毒素可能相对容易通过透析滤器膜进入血液，引起病友：发热、寒颤等不良反应，再出现反超滤时，更容易发生。

因此，高通量透析时，必须严格防止透析液污染，如果可能，采用干粉（B液）透析，最好采用超纯净透析液，水处理采用双重反渗，要注意每月检测透析液质量，防治细菌和内毒素超标。

目前很多透析单位都安装有双重反渗的水处理系统，一些先进的水处理配套设备还配备超滤膜和热消毒装置，这样可以大大提高纯净水的质量。

第三，低血压反应。

一般患者不会发生低血压。

如果病友原先血压偏低，由于大量的水和溶质很容易通过滤器，当透析开始，血流量较大，或设置的超滤偏大，或不需要脱水者设置超滤而未补充液体时，以及小体重的病友采用了不匹配面积的滤器等，都会发生低血压。

如果高通透析发生低血压了，可以按照透析低血压处理，以及，及时纠正上面这些因素。

第四点，营养物质的丢失。

理论上，高通透析可能造成多种营养物质丢失，尤其是白蛋白和氨基酸的丢失，可能促进低血压的发生。

根据作者观察，单次高通量透析后均有一定量的白蛋白丢失，不同患者白蛋白丢失程度差别不大，但4周后总体白蛋白水平并未显著下降。

欧洲有些国家多年采用高通量透析，也没有发现营养不良的状况，原因可能跟透析患者补充的蛋白质量比较多有关。建议长期高通的患者，由于食欲改善，可以提高优质蛋白的摄入量和维生素的补充等。

结语：

总之呢，国内高通透析的病友不是很多，可能跟透析器的费用，患者的透析效果，高通透析的实质应用等都有关系吧。

补充：

①：关于高通对磷的清除，显著高于低通透析这点，个人比较偏向十三哥和齐卡医生的说法，清除血液中的磷，普通透析就足够了，其余还是要依靠饮食的注意，另外适量使用磷结合剂。

②：同型半胱胺这个，以前在公众号里说过，70%由肾脏清除，透析体内的高半胱氨酸是正常值得2~4倍，会直接或间接导致血管内皮细胞损伤，促进血栓形成。所以，文中降低心血管疾病，改善营养是这个意思，具体的文章看《透析为什么会贫血，怎么治疗》

③、对于缺乏血滤机器的单位，采用多次高通量透析还可以达到血液透析滤过的效果，关于这一点，相关确认文献没找到，所以，不确定。