手术方案多，如何对症下“刀”

卵巢癌的初次手术包括全面的分期手术及肿瘤细胞减灭术。临床判断为早期的患者应实施全面分期手术，明确最终的分期。临床判断为中晚期患者应行肿瘤细胞减灭术。

图片来源：摄图网

如果术前怀疑有恶性肿瘤可能，推荐行开腹手术。近年来有腹腔镜手术用于早期卵巢癌全面分期手术的报道，但仍有争议。腹腔镜在晚期卵巢癌方面的应用主要在于明确诊断，协助判断能否满意减瘤。

适用于临床Ⅰ期的卵巢恶性肿瘤患者。目的在于切除肿瘤，全面手术病理分期，并在此基础上评价预后、制定化疗方案。

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如果患者年轻要求保留生育功能，对于ⅠA、ⅠC 期卵巢上皮癌（低级别浆液性癌、G 1 子宫内膜样癌）、可行单侧附件切除+全面分期手术，保留健侧附件和子宫。

术中需对肿物行冰冻病理诊断及临床评估。对于临床判断为ⅠB 期的患者，可行双附件切除+全面分期手术，保留子宫。性索间质肿瘤、交界性肿瘤可行单侧附件切除+全面分期手术，保留健侧附件和子宫。

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有生育要求的任何期别的恶性生殖细胞肿瘤，如果子宫和对侧卵巢正常，都可以保留生育功能。恶性生殖细胞肿瘤患者影像学及术中探查未见淋巴结转移征象者可不行盆腔及腹膜后淋巴结切除术。

Ⅰ期透明细胞癌恶性程度高，保留生育功能应谨慎。冻卵、辅助生殖等技术的发展，使得拟接受双侧卵巢切除手术的卵巢恶性肿瘤患者具有孕育后代的可能。

适用于术前或术中评估有卵巢外转移的中晚期患者。手术目的在于最大程度地切除所有肉眼可见的肿瘤，降低肿瘤负荷，提高化疗疗效，改善预后。

如初诊患者经妇科查体及影像学检查等综合判断有可能实现满意减瘤（残存肿瘤≤1cm），则可直接手术，称为初次肿瘤细胞减灭术（primary debulking surgery，PDS）。

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如判断难以实现满意减瘤或年老体弱难以耐受手术者，则在取得细胞学或组织学病理诊断后先行新辅助化疗 2～3 个周期，一般不超过 4周期再行手术；或者初次减瘤术后残存较大肿瘤，经化疗2～3 个疗程后再行手术者称为间隔（中间）肿瘤细胞减灭术（interval debulking surgery，IDS）。

腹腔镜探查在晚期卵巢癌能否满意切除的评估中，具有以下优势：

①放大盆腹腔的解剖结构，更好地在直视下观察上腹部、肝脏表面、膈肌、子宫膀胱陷凹及子宫直肠陷凹的转移灶；

②无法达到满意切除的患者中，避免不必要的开腹减瘤手术；

③对于不适合手术减瘤的患者，相比剖腹探查，具有创伤小、恢复快，不会推迟患者接受新辅助化疗的时间。

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但腹盆腔探查判断能否满意减瘤的标准国内外尚无统一意见，需要进一步研究。另外，腹腔镜探查的费用较高，且存在潜在的穿刺口转移的风险，在一定程度上限制其在临床的推广应用。

对完成初次或间隔减瘤术并接受化疗后复发患者进行的再次肿瘤细胞减灭术。手术适应证为铂敏感复发患者，即一线化疗末次治疗结束后至复发的间隔时间大于 6 个月者，且预计复发病灶可以切除，达到满意减瘤。

研究显示，再次肿瘤细胞减灭术和初次肿瘤细胞减灭术一样，残存肿瘤越小，预后越好。

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对接受姑息治疗的晚期卵巢癌患者，如有必要可行以下辅助性手术：合并胸腹水者行胸腔或腹腔穿刺引流术；

肿瘤压迫或侵犯输尿管导致肾盂输尿管积水时可考虑放置输尿管支架或肾造瘘术；肿瘤侵犯肠道导致肠穿孔可考虑近端造瘘术；盆底肿瘤压迫或侵犯直肠导致大便困难或直肠阴道瘘者可考虑结肠造瘘术。

推荐 BRCA1/2 突变携带者在完成生育后接受 RRSO 手术。参考国外的资料和指南，对于 BRCA1 携带者，推荐接受 RRSO 手术的年龄在 35～40 岁。

鉴于 BRCA2 携带者卵巢癌发病年龄较 BRCA1 携带者晚 8～10 年，BRCA2 携带者接受 RRSO 的年龄可推迟至 40～45 岁。

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双侧输卵管切除术对 BRCA1/2 突变携带者的保护作用仍有争议，而且RRSO 还可降低绝经前女性乳腺癌的发生风险，因此，仅行双输卵管切除应慎重。

RRSO 手术有几点注意事项：可行腹腔镜下手术；进入腹腔后先行盆腔冲洗液细胞学检查；切除输卵管时应自伞端至壁内段完整切除输卵管；切除的卵巢和输卵管应全部取材进行病理评价，以免漏掉隐匿性癌的存在。