奥拉帕利援助申请材料清单及申请流程

申请奥拉帕利用药援助方案需要准备的材料主要有患者基本信息及经济情况证明，和其他医学材料，具体清单如下：

第一部分：患者基本信息及经济情况证明

1、患者知情同意书

2、患者基本信息登记表

3、患者直系亲属经济情况登记表

4、患者本人身份证复印件

5、患者本人及直系亲属户口簿复印件

6、购买利普卓（奥拉帕利片）2盒的发票原件及复印件

7、利普卓（奥拉帕利片）用药记录病历复印件

第二部分：其他医学材料

1、医学条件确认表

2、首次诊断为上皮性卵巢癌、输卵管癌或原发性腹膜癌复发的病历复印件

3、最后1次使用含铂化疗的病历记录

4、病理报告单复印件

 首次申请流程：

一、患者在项目注册医生处进行相关检查，经确认符合奥拉帕利适应症，领取《患者申请手册》或自行下载申请表格。

二、患者按要求填写申请表并准备相关材料。

三、患者在首次用药后的14天内将完整材料电子版通过在线申请平台提交。

四、审批结果及相应处理：

1、审批合格后，项目办通知患者入组，患者按通知要求准备领取援助药品。待下一次申请时邮寄给项目办公室。

2、审批不合格申请终止。

3、材料不齐全，项目办通知患者补充材料，待收到补充材料后继续审核。

患者后续申请流程

请至少于用药前2周将纸质材料通过EMS邮寄至项目办公室，以免耽误用药。

一、患者按要求准备后续申请材料：

1、患者知情同意书签字原件

2、患者经济情况声明表原件

3、连续自费购买利普卓（奥拉帕利片）2盒的发票原件及复印件

4、利普卓用药记录病历复印件（注册医生签字或盖章）。

二、患者从第二次申请开始每隔一次申请时需要提交医学随访材料

连续申请+援助满54盒患者在第3、6、9……个月领取援助药品后7天内到项目注册医生处进行。

1、填写《医学评估表》，并由注册医生签字并盖章；

2、相应的所有转移部位影像学报告单复印件，并由注册医生签字或盖章。

三、第二次申请时需同时提交第一次申请材料的原件

1、审批合格：项目办通知患者入组，患者按通知要求准备领取援助药品。

2、审批不合格：申请终止。

3、材料不齐全：项目办通知患者补充材料，待收到补充材料后继续审核。

患者领取援助药品流程

一、项目办通知患者入组

二、患者本人携带以下材料：

1、项目专用处方原件（有效期10个自然日）；

2、项目办发送的入组通知；

3、患者本人身份证原件；

4、装药器皿。

三、患者每次领药时，患者需自行将药片取出并当场归还援助药品外包装及铝塑板。