2019年4月,中国医师协会肝癌专业委员会发布了最新版《肝细胞癌合并门静脉癌栓多学科诊治中国专家共识》使合并癌栓肝细胞癌患者的治疗逐渐走向规范。


由于肝细胞癌(下简称“肝癌”)特殊的生物学特性以及肝脏的解剖学特点,癌细胞容易侵犯肝脏内的脉管系统。特别是在门静脉系统,极易形成门静脉癌栓(PVTT,下简称“癌栓”),其发生率可达44%~62.2%。


肝癌患者一旦出现门静脉癌栓,病情发展会非常迅速,短时间内即可发生肝内外转移、门静脉高压、黄疸、腹腔积液等。因此,癌栓是肝癌患者不良预后的主要因素之一。


目前, 国际上对于肝癌合并癌栓的诊治标准仍未达成共识,欧美以巴塞罗那肝癌分期(BCLC)为标准,将肝癌合并癌栓归入进展期(BCLC C期),推荐患者接受抗血管生成药物如索拉非尼和仑伐替尼作为一线治疗。对此,包括我国在内的东南亚国家学者持不同意见, 认为外科手术、肝动脉栓塞化疗(TACE) 、放疗以及联合多种治疗手段的综合治疗可获得更为满意的疗效。


手术治疗


手术切除是癌栓尚未侵犯到门静脉主干的肝癌患者首选的治疗方法,有机会获得根治。切除原发灶及癌栓可以降低门静脉压力,在一定程度上可改善患者的肝功能和生活质量。


为了降低合并癌栓患者的术后复发率,主要措施有:


介入治疗


介入治疗主要包括HAIC 或 TACE。


HAIC是指插管至肝动脉进行灌注化疗,化疗药物包括铂类(顺铂/奥沙利铂)和氟尿嘧啶类等。韩国一项纳入58例合并癌栓肝癌患者的研究结果提示,接受HAIC治疗的患者无论是客观缓解率还是中位总生存时间都优于索拉非尼。


TACE是治疗不可切除肝癌常用的介入治疗手段,但这种方法能否用于合并癌栓的患者尚有争议。特别是对于癌栓侵犯至门静脉主干或肠系膜上静脉的患者,可能导致肝功能衰竭。TACE治疗合并癌栓肝癌患者的疗效差异较大:对TACE有应答的患者中位生存期为13个月,无应答的患者中位生存期为5个月;肝功能 Child-Pugh A 级患者中位生存期为15个月, Child-Pugh B 级患者仅为5个月。因此, TACE通常与其他治疗方法联合应用。


外放射治疗


随着放疗技术的进步,三维适形放疗、调强放疗和立体定向放疗的发展可以使靶区剂量提高的同时,最大限度的保护正常组织,可适用于肝癌合并所有类型癌栓患者。


但放疗有可能会引发放射性肝病和胃肠道损伤,需要将放射剂量控制在耐受范围内。由于我国肝癌患者多数伴有肝硬化背景,肝脏的放射耐受剂量显著低于国外患者。


内放射治疗


目前国内报道最多的为125 I粒子,癌栓患者门静脉植入125 I粒子条和 TACE 联用疗效优于单独TACE,并可显著增加门静脉再通率。国外有应用钇-90(90Y)微球治疗的报道又称为经肝动脉放疗性栓塞(TARE),其既可栓塞肿瘤血管又可通过定向放疗杀死肿瘤,总体疗效优于TACE。但是,目前尚无内放射治疗的统一剂量标准。


药物系统治疗


索拉非尼及仑伐替尼是目前公认可延长晚期肝癌患者生存期的抗血管生成药物。


对于不可切除肝癌合并癌栓的患者, 索拉非尼联合TACE较单纯TACE明显延长肝癌合并癌栓患者的生存期。对肝肿瘤个数<3 个、直径<6.5 cm 伴癌栓未侵犯至门静脉主干的患者,索拉非尼联合射频消融较单纯索拉非尼明显延长患者生存期。


但值得一提的是,癌栓的存在会使得疾病快速进展,采用药物治疗的效率远不及其他直接处理癌栓的治疗手段。因此,不建议合并癌栓的肝癌患者仅依赖药物治疗。


局部治疗(消融/支架)


癌栓的区域性治疗包括局部或腔内消融治疗、门静脉支架等方法。


局部消融治疗可以快速减少肿瘤负荷并实现门静脉血流再通,但是有损伤门静脉壁及胆管、短期内复发率高等缺点。因此,须谨慎选择消融治疗。


门静脉支架置入术可使癌栓患者的门静脉血流再通而增加肝脏门静脉供血,但却不能减少肿瘤负荷。因此,门静脉支架植入术的意义主要在于改善癌栓患者肝功能及降低门静脉压力的同时,为其他治疗方法如放疗、TACE等争取机会。