肺凡四月（上海站20190425）记录一

于慧（上海肿瘤医院 肿瘤内科 博士 副高）

●主题：靶向治疗是怎么回事？

1.什么是靶向治疗？

2.靶向治疗和化疗的区别？

3.靶向治疗的靶点

4.如何找到靶点，活检和血检

5.常见的靶向治疗药物

●录音整理：

肺癌现在的发生率太高了，因为我就是看肺癌的，先不管是什么原因，目前的科普工作做的不够，至少我认为自己做的还不够，所以我希望今天下面坐的是几百人几千人，听一次科普胜过看百度或者网上查询很多的信息，因为现在信息查询也比较方便，但是网上看病，带来的问题其实是很严重的，所以科普是非常重要的。肿瘤发病率还在持续攀升，那么我们怎么从源头上来降低这个发生率。

●PPT：肺癌的治疗应先做基因检测再治疗

1. 肺癌的治疗应尽快明确基因突变状态，一旦明确基因突变状态，应尽早开展靶向治疗。

2. 靶向药物的治疗更有针对性，生存时间和生活质量比不用靶向药物要长。

3. 对于突变人群，要第一时间使用靶向药物，以取得最大获益。

●录音整理：

靶向治疗都有一个驱动基因，就像一台车子都有一个马达，这个马达启动以后车子才能开动，那么就把这个靶基因作为一个马达，这个马达启动你就可能得病。

●PPT：靶向治疗的靶点：

EGFR/ALK/VEGF/ROS1/CMET等

●靶向药物的选择：

●录音整理：

1. 从表观上看，肺癌的发生因性别，年龄，抽烟等因素的不同而不同，从深层次的基因遗传来讲也有不同，中医也讲究同病异治，异病同治，所以肺癌的治疗是一个个性化的治疗，而不是通过百度和网上求医来治疗的…

2. 医生是经过千锤百炼，锻炼出来的…我平时也查阅百度，但是我只会看看不会相信。

●录音整理：

1. 靶向治疗听起来很简单，但是它后面的原理是非常复杂的。

2. 门诊的病人有一半以上可以吃上靶向药。

3. 化疗仍然是治疗的基石。

4. 病房是男性多（没有基因突变，放化疗），门诊大多数女性（可以吃靶向药）

5. 男性/抽烟/鳞癌/不会有基因突变的，女性不抽烟鳞癌，可能有突变，这样的病人会选择性的做基因检测。

6. alk发生在30-50这个年龄段，药物的疗效也都很好，会有一个很长期的时间。有个病人，不抽烟的，确诊后没有用克唑替尼，选择了放化疗，很快发生了脑转移…优先选择靶向治疗。

7. 靶向治疗第一个月要复查，对病人来讲肿瘤缩小药物有效，对医生来说可以确定这个治疗方案是正确的。

●PPT：靶向药常见副作用处理：

● 怎样判断耐药？

在最近30天连续口服Ktis时出现全身疾病进展。

●录音整理：

1. 服用靶向药一个月效果特别好，后面就不会有明显缩小，会不会有这种情况发生呢？是的，这是个普遍现象，实体瘤不同于血液病，它的客观缓解率不可能达到百分之百的缓解，实体肿瘤的异质性，可能有70%含有EGFR受体，经过治疗就消失了，而剩下的30%没有EGFR受体，而剩下来的这些东西可能就是将来导致耐药的一个重要原因。

2. 靶向药的选择，EGFR18/19/20/21，如果18有G719X，20号突变有S768，21有L818Q，伴随罕见突变怎么办，如果刚开始就检测到T790M突变，该怎么办，还是要到医院，在医生指导下用药，而不是自己在百度上看病，这一点一定要和大家提一下。

3. 不希望在使用靶向药的过程中服用其他中药，一个是都是肝部代谢，肝功能受损，有病人吃了一周出现了严重的肝功损伤。另外靶向药和中药，在毒副作用方面可能会出现1 1大于2的作用。

4. 易瑞沙间质性肺炎概率约1%，症状有气喘，胸闷，发烧，一定要到医院，拍个胸片，做个平扫，不要自己处理。

5. 易瑞沙大约有10%的肝功损伤，一般要求病人一个月检查一次肝肾功能。

6. 特罗凯和阿法替尼甲沟炎很严重。腹泻1-3次不需要就诊，用黄连素或思密达等，6次以上身体电解质紊乱需要就医。

靶向治疗耐药后如何处理稍后由高教授讲述。

●录音整理：提问环节（此处录音原文整理供参考）

1.靶向药服用三个月后又出现咳嗽症状，是不是病情进展或耐药？

于教授：需要看到CT以后确定。看到你讲话不喘，气色平和，不一定是肿瘤原因。

高教授：女性患者呼吸道敏感性高，春天这个有很多的敏感源在里面，咳嗽有很多很多的原因，不能把所有的问题都归结为肺癌原因。

于教授：所以是不是耐药了还是要等你做完CT以后确认。

2.靶向治疗病灶缩小后要手术吗？

于教授：这个需要整体的评估后确定。

3. 靶向药物治疗中的爬坡用药

Q:靶向药服用13个月出现有有炎症，开始加量，80加到120，后面减回去有没有影响？

A于教授：加量的依据是什么，你是医生？/我不是，我是家属。/A:那你怎么给他加量到一粒，一粒半，你为什么这么加？我觉得是不合理的。/我是跟很多病友沟通下来他们建议这样试一下。/A:他们建议你，那你就听他们建议好了。我不明白你这样加的理由是什么？/那我加了以后这个效果比之前的要好。/A:那为什么不加两粒呢，一百粒不是更好。/高教授：这个药的剂量包括很多的实验，包括药物爬升实验，有效实验，药物毒性实验都做过，所以才定的这个浓度，所以大家千万不要瞎交流，我120，你160，我80，这样真的非常不安全，非常不安全，什么情况下加，医生给你做检查，如果有脑膜转移，我们才会考虑加，你这个疾病一定要按照什么样的剂量通过医生，不要自己这些无谓的安全的交流，很危险。/于教授：真的很危险，真的很危险。一个药物为什么定这个剂量，是经过多少次的实验得出来的，而不是自己拍脑袋加半粒，一定要听医生的。

4.Q:没有耐药，病灶也不缩小了，开始咳嗽了，确诊时有骨转，就做了放疗，现在全身一会这里疼一会那里疼，然后照了（放疗）就不痛了，另外一个地方又开始疼，再照一下，就是有没有其他的方法来处理这个问题，或是做个骨水泥？

A:于教授：判断耐药是要通过影像学确认，CT或磁共振。但是症状出现了以后，你这个症状也不是特异性的症状，一会这里疼一会那里疼，不一定和肿瘤相关，肿瘤治疗是一个多学科的诊治，除了呼吸科肿瘤科手术科放射科，这种疼痛后不能缓解，要么咨询放疗科，要么咨询介入科。A高教授：承重骨损坏要做骨水泥，非承重骨放疗或唑来磷酸，这种情况你要去骨科。

5.靶向药治疗过程中有没有必要联合化疗？

1.这个问题我们有做过研究，各大指南都没有推荐，为什么要联合化疗，首先要有依据，这个有两项研究，一个是日本做的，包括香港的#%@（此处为英文实验名称）也做过研究，其实靶向药的疗效已经很好，但是还想增加它的疗效，其实目的就是延长它的PFS，说白了就是延缓耐药，有报道联合化疗PFS有延长，但是总的OS没有特别的延长，也就是一个靶向药的缓解率已经很高了，加了化疗缓解率不是提高了多少，但是两个药的副作用一定比一个药的副作用要多，所以我们基本上不会这么去做，也相信各个医院也不会这么去做，化疗的毒副作用其实很大，如果你一定要去联合化疗，那就有点得不偿失。Q：因为现在有些病友在靶向联合化疗这样一种方案，所以想了解清楚是好还是不好。/A高教授：这个病是需要个性化治疗，不是所有的病人只适合单药也不是所有的病人都适合联合化疗，还有一部分病人联合化疗是有的，但是我们目前的临床数据还不足以支持联合化疗，在用了靶向药以后会出现一些变化，比如前面那位患者讲的靶向治疗一段时间靶点没了，但是病灶在增大怎么办？靶向加化疗，所以这种情况下我们才会联合化疗，我们要分时段，分每个人，分基因，每个情况都是不一样的。

● 小结：

1.医生的看法有别于网友交流

2.医生不建议网上看病和获取信息

3.不希望在靶向治疗过程中服用中药

4.判断耐药的标准是在最近30天连续口服Ktis时出现全身疾病进展。

5.靶向治疗药物剂量不要随便更改

6.不建议靶向联合化疗

未完待续…