肺癌脑转移介绍

大小通吃鱼

2014-01-16 16:06:34

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　　导读：肺癌脑转移并不少见，约有40%的肺癌患者发生脑转移。70%以上的脑转移患者有神经系统症状，脑转移瘤可与肺原发灶同时发现，亦可以脑转移为首发症状，进而发现肺原发灶。肺癌常发生多发性脑转移，孤立性脑转移仅占1/3。

1、概述

肺癌脑转移

据近年文献记载，脑转移瘤不作治疗者中位生存期只有4周，全脑放疗中位生存期3~6个月，单纯外科手术治疗中位生存期约为5个月。自60年代起，肺癌脑转移的主要治疗手段就是手术或全脑放射治疗。40年后的今天，肺癌脑转移在治疗方面已经有了很大的进展。
肺癌脑转移的原因：这是因为脑血管与供应大脑的椎动脉、静动脉丛之间存在大量的吻合支，致使肺癌细胞可以不经肺毛细血管的过滤作用，直接经心脏、颈动脉至脑而发生血液转移。造成了肺癌脑转移的患者头疼、呕吐、视觉障碍以及性格、脾气改变可能为肺癌转移到脑部引起的颅内高压或脑神经受损所致。
肺癌脑转移小细胞肺癌在作出诊断时约有20%的患者已有脑转移，而在小细胞肺癌患者的死亡病例尸检中脑转移发生率高达80%。非小细胞肺癌患者在病程中约有30%左右发生脑转移，其中以大细胞未分化癌和腺癌较多见，肺鳞癌次之。
外科手术、放疗、化疗和立体定向放射外科治疗，是当今肺癌脑转移瘤的常用治疗手段。由于肺癌脑转移瘤多数是边界清楚的圆形病灶，放射生物学特性为早反应组织，因而适用于放射外科治疗。其中以射波刀、伽玛刀、X刀为代表的立体定向放射外科技术，因其疗效确实而治疗创伤小，日渐成为治疗肺癌脑转移瘤的重要手段。

2、特征和先兆
肺癌病员出现无原因的头疼、呕吐、视觉障碍以及性格、脾气改变可能为肺癌转移到脑部引起的颅内高压或脑神经受损所致。常见于小细胞肺癌、腺癌类型。头痛为最常见的症状，呕吐多出现在头痛激烈时，特点为喷射性呕吐；视力障碍则说明肿瘤已经影响压迫或侵犯到视神经，除上述常见症状之外，肺癌脑转移还可出现复视、阵发性黑蒙、猝倒、意识障碍、血压增高、脉搏减慢、严重者可因肿瘤压迫产生脑疝导致呼吸停止，危及病员的生命。另外，近年来由于对肺癌病员脑CT检查的普遍应用，发现了许多无症状的脑转移患者，为治疗赢得了时间。因此对诊断为肺癌的病员脑CT应列为常规检查，以尽早发现脑转移。颅脑CT检查通常可发现颅内大小不等的多发性占位，占位周围可见比较大范围的明显低密度影（水肿带），少数可见低密度的水肿带中有高密度的出血灶，而颅脑MRI检查则能比颅脑CT更清晰地显示颅内占位的情况。

3、症状

(1)头痛。性质多较剧烈，常在清晨发作，有时在睡眠中被痛醒，但起床轻度活动后头痛就会逐渐缓解或消失。
(2)呕吐。由于颅内压力的增高，致使延髓呼吸中枢受到刺激，从而出现呕吐，呕吐多在头痛之后出现，呈喷射状。
(3)视力障碍。颅内压增高时会使眼球静脉血回流不畅，导致淤血水肿，损伤眼底视网膜上的视觉细胞，致视力下降。
(4)精神异常。位于大脑前部额叶的脑瘤可破坏额叶的精神活动，引起兴奋、躁动、忧郁、压抑、遗忘、虚构等精神异常表现。
(5)单侧肢体感觉异常或无力。位于脑半球中部的顶叶，专管感觉，该部位肿瘤常会导致单侧肢体痛、温、震动、形体辨别觉减退或消失。
(6)幻嗅。颞叶部肿瘤可在其刺激下出现幻嗅，即可闻到一种并不存在的气味，如烧焦饭或焦橡胶等气味。

(7)偏瘫或踉跄步态：小脑部病变更具特异性，即患者常在头痛、呕吐、视物障碍之后，出现偏瘫或踉跄的醉酒步态。
(8)耳鸣、耳聋。此种多在打电话时发觉，即一耳能听到，另一耳则听不到，该表现多是听神经瘤的先兆。　肺癌脑转移的表现多种多样，故当出现上述征象时应速去医院进行详细检查，目前电子计算机断层扫描（CT）和磁共振成像（MRI）对脑转移瘤均能早期做出确切诊断，尤其推荐进行MRI检查。

4、治疗
肺癌脑转移是病情严重化的表现，通常单纯的治疗方式，很难取得较好的效果。一般采用综合治疗效果较好，治疗方法包括，手术、放疗和药物治疗，三种方法相符相乘，互相弥补治疗方式的不足。
手术治疗：手术治疗是肺癌脑转移的首选方法，是最直接有效的方法。如果患者综合素质允许，尽量手术治疗。同时对于手术切除困难，或者肿瘤体积大，有转移的，可术前术后的配合放疗，提高手术的切除率，降低肿瘤的复发率。
放疗：放疗是肺癌脑转移常用的方法，能够有效的缩小肿瘤的体积，缓解患者症状，延长患者生命。但是，放射治疗也存在一定的缺陷。比如说，放射治疗后由于被照射的脑组织发生水肿、病灶内组织坏死及血管改变可使颅内压升高症状加剧，这时应适当限制每日的摄水量，使用地塞米松或泼尼松龙和甘露醇等利尿剂，以减轻头痛、呕吐等症状。射波刀是一种新的放疗方法，治疗较为精准，治疗一般是1-5个疗程，能够有效的防治术后的复发。但是，单一治疗效果不是很明显，最好配合手术或者中药治疗。
中药治疗：
中药对于肺癌脑转移无明显治疗作用，因为成分复杂，药物分子难以透过血脑屏障，即使少量透过也远远达不到有效浓度。因为只有脂溶性的小分子结构的药物才可以通过血脑屏障，达到治疗的病灶。但是中药治疗可以提高机体免疫力，提高患者的综合素质，更好的接受其他治疗方式，是一种种辅助治疗方法。

5、临床
肺癌脑转移是临床常见而严重的病情，也是肺癌治疗失败的常见原因之一。小细胞肺癌在作出诊断时约有20%的患者已有脑转移，而在小细胞肺癌患者的死亡病例尸检中脑转移发生率高达80%。非小细胞肺癌患者在病程中约有30%左右发生脑转移，其中以大细胞未分化癌和腺癌较多见，鳞癌次之。

肺癌脑转移的治疗
目前对肺癌脑转移的患者脑部手术切除指征可以归纳为：单个脑转移病灶；两个以上的脑转移病灶集中在一区域，且手术切除不直接带来生命危险者；病人全身情况较好，可以耐受开颅手术者；脑部和肺部都是单个病灶，手术均能完全切除，且全身无其他转移灶者，宜积极分别手术切除治疗。至于肺癌孤立性脑转移灶是选择手术加全脑放疗或立体定向放射外科加全脑照射，目前尚无充分资料证明何者为优，可以因人而异来选择治疗。
肺癌脑转移属多发病灶者治疗比较困难，限制了手术切除的可能性及RS的应用。肺癌脑转移多发性病灶以放射治疗与化学治疗相结合为主，既对脑部病灶有好处，而且兼顾到肺癌的全身治疗。

  6、饮食护理
  肺癌脑转移是已经是到了肺癌晚期除了及时治疗外还需要正确的饮食护理。
1、低脂肪和蛋白：晚期肺癌患者常常食欲不振，如果食用含脂肪过多的食物会加重消化道症状，因此需要注意饮食上的清淡以增加患者食欲，减轻患者症状，多吃一些含优质蛋白质食物，但是需要控制，以免发生昏迷，这是晚期肺癌饮食中需要注意的一点。
2、补充维生素：一些维生素如维生素A、维生素B和维生素C等具有一定的抗癌作用，因此可以多食用一些含维生素的新鲜蔬菜和水果，此外还可以多吃一些含胡萝卜素的食物，因为胡萝卜素进入人体后会转化为维生素A。
3、平衡饮食：晚期肺癌患者由于长期饱受折磨和消化道症状，因此极易出现营养不良状况，需要保证充足的营养供应。衡量患者营养是否充足的方法就是看能否维持体重，定时测量患者体重，做到维持正常体重。
  4、注意饮食宜忌：晚期肺癌的饮食需要注意饮食上的宜忌，患者宜选用一些营养易消化的食物，如酸梅汤、果汁、小米粥等，不要吃过冷或者过热的食物，也不要吃辛辣刺激性食物。

脑肿瘤最常见检查方法有哪些

  脑肿瘤检查：眼底检查

观察有否视神经乳头水肿b视神经乳头水肿是颅内压增高的体征，与头痛、呕吐并称为颅内压增高的“三证”，但仅见于四分之一患者，所以不能简单地以眼检查阴性而排除脑瘤的可能。

  脑肿瘤检查：脑电图检查

脑电图检查是比较重要的：对大脑半球生长快的脑瘤具有定位价值，可看到病侧的波幅降低，频率减慢。70年代后发展的脑电地形图可以图形的方式显示颅内病变的部位和范围，对脑瘤的诊断比常规脑电图敏感，其主要表现为肿瘤区及肿瘤区周围的慢波功率异常，不失为CT检查前的一种有效的筛选方法。

脑肿瘤检查：头颅X片

有助于了解有无颅内压增高，颅骨的局部破坏或增生，蝶鞍有无扩大，松果体钙化的移位及脑瘤内病理性钙化等，对定位、定性诊断都有帮助，但x线摄片的阳性率不足三分之一，故不能因摄片阴性而排除脑瘤。

脑肿瘤检查：颅脑电子计算机断层扫描（CT）

目前应用最广的无损伤脑成像技术。能够分辨颅内不同组织对X线吸收的细微差别，使颅内软组织结构如脑室脑池，灰质和白质等清晰显影并有较高的对比度，对诊断颅内肿瘤有很高的应用价值。

脑肿瘤检查：磁共振成像（MRI）

显示出绝大多数的颅内肿瘤及瘤周水肿，可精确显示肿瘤的位置、大小和形态。它是CT的一个重要附加检查手段，特别是对紧靠骨的颅底、脑干的肿瘤，如天幕上良性星形细胞瘤可显示自质异常，弥补了CT无异常发现的漏诊，因此，MRI更适于早期诊断。脑部CT检查：对脑瘤的检出率可达90％以上，对病变大小、形态、数目、位置、密度和性质易于显示，且解剖关系明确，是目前脑瘤的主要诊断方法。

脑肿瘤检查：PET-CT检查

大量研究表明了18F-FDG PET-CT显像诊断脑肿瘤的价值，目前已成为脑肿瘤诊断或随访的重要方法之一。PET-CT在脑肿瘤良、恶性的鉴别及肿瘤的分级和分期，鉴别脑肿瘤的复发和坏死，探测残留肿瘤等方面优于CT、MRI显像。

MRI也就是磁共振成像，英文全称是：Magnetic Resonance Imaging。在这项技术诞生之初曾被称为核磁共振成像，到了20世纪80年代初，作为医学新技术的NMR成像（NMRimaging）一词越来越为公众所熟悉。随着大磁体的安装，有人开始担心字母“N”可能会对磁共振成像的发展产生负面影响。另外，“nuclear”一词还容易使医院工作人员对磁共振室产生另一个核医学科的联想。因此，为了突出这一检查技术不产生电离辐射的优点，同时与使用放射性元素的核医学相区别，放射学家和设备制造商均同意把“核磁共振成像术”简称为“磁共振成像（MRI）”。

肺癌脑转移瘤的治疗进展

  肺癌是最常见的恶性肿瘤之一，主要死亡原因是脑转移。近年来，肺癌的发病率逐年升高，肺癌脑转移的发病率也随之升高。有报道肺癌脑转移的发生率高达30%～50%。亦有文献报道小细胞肺癌初诊时脑转移的发生率为100%，2年后可达80%。肺癌发生脑转移后，提示病变进入晚期，文献报道脑转移瘤不经治疗，患者平均生存期仅1～2个月，肺癌脑转移瘤的特点是瘤周水肿非常明显，甚至超过结节本身的大小，患者早期死亡的主要原因是颅内压升高进一步演变为脑疝。自20世纪50年代肾上腺皮质激素的应用，明显改善了脑转移患者的临床症状和生存质量，中位生存期提高到2～3个月，20世纪70年代全脑放疗成为标准的治疗方案，中位生存期延长到6个月以上，成为肺癌脑转移的标准治疗，至今放射治疗仍是脑转移瘤治疗的主要手段。20世纪80年代对肺癌单发脑转移采取了手术切除治疗，术后给予放射治疗，其生存时间较单纯放射治疗生存期延长1倍。近十几年来人们认识到肺癌脑转移全脑放疗结合化疗，能够提高脑转移患者的生存期，并且很多药物都可以进入脑内。目前肺癌脑转移放疗、手术和化疗的综合治疗已成为研究的热点。
1、 放射治疗
毋庸质疑，放射治疗从一出现便成为脑转移瘤治疗的主要手段，经过多年的研究，一直在寻找最优化的治疗方案，虽然目前还没有达成共识，但这只是时间的问题。但比较认同的是放射治疗可以起到缓解症状的作用，总的缓解率为88%。
全脑放疗现已成为脑转移瘤的标准治疗方案，尤其适合于多发性脑转移瘤及年龄大、全身情况差的患者。全脑放疗可有效地改善患者的神经症状和功能，提高生存质量及中位生存期3～6个月。方法是行全脑两侧野对穿照射，肿瘤剂量3000～4000cGy/2～3周，对单发转移灶再缩野局部追加肿瘤吸收剂量1500～2000cGy11.5～2周。文献报道脑转移放疗总的有效率约为60%～80%。有学者研究各种不同分割照射方案，如常规分割、大分割、超分割及单次照射等，结果显示其有效率、生存期等方面无明显差异，且全脑照射32Gy后再局部加量，生存期也未见明显改善。
2 、立体定向放疗
近几年来立体定向放疗（伽玛刀）是研究的热点，据报道它与单纯放射治疗的中位生存期有显著差别，据文献报道伽玛刀既能很好的保护肿瘤周边正常脑组织，又可给予病灶大剂量照射，可以有效的提高治疗增益系数，减少并发症，提高疗效，在脑转移瘤治疗中具有独特的优越性，因而越来越受到人们的重视。有文献对单纯全脑照射和单纯立体定向放疗进行分析，结果单纯全脑照射和单纯立体定向治疗的中位生存率分别为5.7个月和9.3个月，局部缓解率为55.6%和87%，KPS评分提高程度分别为41.4%和82.1%。Serizawa研究伽玛刀治疗非小细胞肺癌脑转移的中位生存期分别为9.1个月和8.6个月，且大多数患者在3天内出现临床症状明显改善。Sheehan等研究273例伽玛刀放射治疗肺癌脑转移，结果显示总的平均生存期高达15个月，其中腺癌的中位生存期为10个月，其他病理类型为7个月，而无颅外转移的中位生存期为16个月，且放疗后60%的脑转移瘤缩小。由此认为立体定向放射治疗治疗在延长患者生命及提高生存质量方面优于全脑照射，且立体定向放疗对单发脑转移局部控制率和传统外科切除的结果相同。但是由于它仅限于直径小于3cm的病灶，所以它还不能完全代替全脑放疗。
  3 、预防性全脑放射治疗
全脑放疗的毒副反应主要是放射性脑病，嗜睡和神经功能障碍、痴呆等，长期存活的患者有迟发效应。所以全脑预防性照射的必要性一致存在着争议。小细胞肺癌的生物学特性与非小细胞肺癌不同，小细胞肺癌脑转移发生率2年后达80%，故有人主张作全脑预防性放疗，但随机研究表明，全脑预防放疗降低脑转移发生率，但不提高5年生存率，全脑预防性放疗只用于小细胞肺癌根治术患者、放化疗达完全缓解者。
4、 手术治疗
过去认为肺癌发生脑部转移后病变已进入晚期，对于转移瘤的手术还没有足够的认识，常采用化疗、放疗或伽玛刀等治疗方法，极少采用手术治疗。随着诊断水平和手术技术的不断提高，使得越来越多的病人得到手术治疗。近年来对肺癌脑转移应选择性行手术治疗的认识是统一的，并取得了较好的治疗效果，如某些对放射线不敏感的肿瘤，或者经过放射治疗再次复发的病人，以及再次放疗并没有延长生存期或改善神经症状，手术治疗可迅速解除肿瘤对脑组织的压迫，减轻颅内高压，不仅能改善症状与神经机能状态，还能明确肿瘤病理类型，有利于后续治疗。近几年，人们认识到肺癌脑转移手术治疗，结合放化疗，可取得较好的治疗效果，但是手术适应症的范围仍在探索，多数学者认为：（1）脑转移瘤为单发或相邻两个孤立性病灶。（2）病灶部位较表浅，位于非重要功能区。（3）原发肺癌病灶已切除而无复发征象。（4）无肝肾功能损害。（5）一般情况良好，无全身广泛转移。位于重要功能区及位置较深的转移瘤目前不主张切除，转移瘤的数目超过多少就不再适合手术切除等还没有明确的标准。如果肺癌患者原发病灶已切除，局部无复发，脑转移瘤为单发或2个，单侧病灶＜5cm，且位于可切除部位，身体其他部位未发现转移，病人一般情况较好，手术治疗显著影响患者的生存期。脑转移瘤根治性手术切除的范围除肿瘤外还应包括周围一切可能受侵的组织，但后者很难达到。因为切除肿瘤的同时，必须注意保护周围的组织，以防止术后重要的神经系统功能缺损。只有当肿瘤限制在脑功能的哑区时，才有可能进行根治性切除。文献报道外科手术治疗单发脑转移瘤中位生存期为14个月。外科切除加全脑放疗者较单纯全脑放疗者的生存期显著延长，中位生存期可达16～19个月。但是单纯的手术治疗已不再是首选，通过手术、放疗、化疗的结合达到更优的治疗效果是目前正在研究的课题。
5 、化学治疗
以往认为，肺癌脑转移属晚期病变，常放弃治疗，而且由于血脑屏障的存在，只有脂溶性的药物才能通过脑内毛细血管，全身用药不能以足够的浓度达到脑转移灶，不能充分作用于肿瘤细胞，且脑转移瘤的瘤细胞大部分对化疗有抵抗性，因此化疗效果甚微。化疗通常不作为绝大多数脑转移的首选治疗方法，仅在肿瘤对化疗较为敏感或作为综合治疗的一部分时才选用化疗。目前的观点认为，发生脑转移后，表明其他脏器也有血行转移的倾向，因此化疗是必须的，而且转移瘤本身造成了血脑屏障的破坏，许多化疗药物可以进入脑组织内，而且全脑放射治疗20～30Gy、甘露醇等的应用都使血脑屏障进一步开放，使得化疗药物更好的进入瘤体内，常用的化疗药物有亚硝脲类如尼莫司汀（ACNU）、司莫司汀（MeCCNU）、洛莫司汀（CCNU）等，其它如顺铂（DDP）、替尼泊苷（VM-26）、紫杉醇等。顺铂联合其他化疗药物是治疗肺癌脑转移的常用方案。顺铂在抗肿瘤的同时，还对放疗起增敏作用。Bernardo等报道用长春瑞滨、健择和卡铂治疗22例肺癌脑转移患者，平均化疗4个周期，中位生存时间为33周与常规放疗相似。因此化疗可能是肺癌脑转移瘤综合治疗的一种有效手段，它能提高疗效。
6、 手术结合放、化疗
  手术切除脑转移灶后行全脑放疗，其生存率、局部控制率、复发率及生存质量均优于单纯放疗和’（或）化疗组。白皓等采用不同的治疗方式治疗400例肺癌脑转移：手术放疗化疗组的中位生存期为11.1个月，1年生存率为30.7%，优于单放疗组的5.7个月及15.7%.两组比较差异有统计学意义（P＜0.01），也优于化疗加放疗组的8.5个月及25.2%，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。Rodrigus等报道32例非小细胞肺癌单发脑转移的患者在手术切除后进行全脑放疗，后缩野行局部放疗，中位生存期为15.5个月，1年生存率为58%，患者生存时间明显延长，生存质量提高。对于肺癌脑转移不能手术切除即有多发转移灶的患者，则主张放疗和化疗，若已有脑疝表现或出现颅内出血等征象，通常采取手术治疗以尽快降低颅内高压，缓解危象。总之，肺癌合并脑转移的手术效果并不太理想，目前治疗多采用姑息性手段，但我们认为有手术条件的患者手术治疗、术后辅以放、化疗等综合治疗，能控制或减轻颅内高压症状，延长生存时间，提高生活质量。
肺癌脑转移是肺癌晚期表现，对于脑转移的治疗都是姑息性的，放射治疗仍是主要的治疗手段，尤其是多发性脑转移瘤，全脑照射是有效的治疗手段，而对脑转移单发病灶，直径＜3cm，立体定向放射治疗，术后予化疗，其疗效优于全脑照射。放疗加化疗的联合应用，能延长肺癌脑转移瘤患者的中位生存期。手术加术后全脑放疗或化疗对有适应证的患者可提高其生存率和生存质量。较多的作者主张治疗时应根据患者自身条件，神经功能状态，原发肿瘤和脑转移瘤的大小、数目、部位及病理类型，有无颅外转移等设计个体化治疗方案比如脑转移灶是第1复发部位、外科切除、长期无病生存时间和放射治疗期间的神经功能情况。脑膜转移和多发脑转移是预后差的主要影响因素。所以，对于肺癌脑转移患者，选择积极有效及科学合理的综合治疗对改善患者的临床症状，提高生存期及生活质量十分必要。只有采用不同方法相互结合，取长补短，方能达到最优的治疗效果。